Фармаколошка група - Х2-антихистаминике

Претворба омепразола у сулфенамид се јавља брзо (после 2-4 минута), она ефективно потискује секрецију базала и хлороводоничне киселине узроковану било којим стимулусом, смањује укупну количину гастричне секреције и инхибира секрецију пепсина. Поред тога, омепразол има гастропротективну активност, чији механизам је нејасан. Производња интерног фактора Кастла се не мења, не утиче на брзину евакуације садржаја стомака у 12 дуоденум. Лек се добро толерише. Дијареја, мучнина, слабост, главобоља су могући, али нису веома наглашени и врло ретко се примећују - када се користе у десетинама милиона пацијената, ови нежељени ефекти примећени су само у 2,5% случајева. Експерименталне студије на животињама откриле су високу ефикасност омепразола за спречавање улкуса стреса.

Веома важно за праксу интензивне неге је присуство не само таблете, већ и парентералног дрога омепразола, који се производи под именом Лосек. Очигледно је да интравенозна примјена омепразола омогућава спречавање оштећења стреса код стомака код критично обољелих пацијената код којих орална терапија није могућа.

Омепразол, администриран интравенозно у дози од 40 мг на сваких 6 сати (дати 20-30 минута) или као константна инфузија брзином од 8 мг / сат, ефикаснији је од Х2-блокатор ранитидина (50 мг и.в.  3 пута дневно), пошто стално одржава пХ у желуцу ≥ 6. Употреба омепразола омогућава вам да одржите пХ у желуцу више од 6 и при мањим дозама, посебно 40 мг 2 пута дневно.

У таб. 3 представљају податке који карактеришу стабилност антисекреторне активности омепразола и Х блокера.2-рецептори.

Интрагастрични пХ (24 сата) након примене различитих блокатора.

н трајање акције током дана

Антагонисти рецептора хистамин Х2 у лечењу одређених болести повезаних са киселинама

Болести повезане са киселином обично су повезане са прекомерним излагањем
секрецију хлороводоничне киселине која се излучује преко ћелија облоге слузокоже
стомак, представљају озбиљан медицински и социјални проблем.

Негативан утицај на квалитет живота људи, потенцијал
појаву и напредовање тзв. "опасних по живот" стања - само
Неки од фактора болести повезаних са киселом киселином
интереси више од 30% становништва Руске Федерације. Према Д.А. Ревиски
[1998], главни патолошки услови који се највише погоршавају
живот људи (у опадању) сматра се хипертензија, менопауза, ангина,
пептички улкус, гастроезофагеална рефлуксна болест [5]. Позната еволуција
у лечењу болести повезаних са киселинама. Током 1970-их и 1980-их година, код лечења пацијената
који су патили од различитих болести повезаних са киселином, почели су да се користе
антагонисти рецептора хистаминског рецептора Х2 (циметидин, ранитидин, фамотидин); у
1990-их - инхибитори протонске пумпе (омепразол, лансопразол, пантопразол,
рабепразол); у 2000-их, креиран је први инхибитор протонске пумпе
облик С-изомера је есомепразол. Поред тога, у терапији лековима неке
антибиотици су коришћени поред болести повезаних са киселинама,
чија је главна сврха искорењивање Хелицобацтер пилори (ХП).

Упркос значајном броју порука које су означене
ефикасност различитих оригиналних инхибитора протонске пумпе у терапији
многе болести повезане са киселином, употреба ових лекова у широком
пракса лечења пацијената је више или мање ограничена због њиховог
релативно висок трошак, што је есенцијално (нарочито у тим
случајеви када се пацијенти лијече у амбулантама
услови), често одсуство ових лекова у многим руским апотекама, као и
присуство примарне или појављивања секундарног отпора (отпорности) није
само антибиотици, што је прилично добро познато, али код неких пацијената - и
антисекретарни лекови. Посебно, око 10% пацијената не
може се ефикасно третирати са инхибиторима протонске пумпе [12], јер
рефракторност пацијената на ове лекове, нарочито током спавања, што може
повезани са факторима као што је поремећај ритма [13] промене у гастроинтестинални
покретљивост током спавања, и можда непознати узроци који су повезани са њима
ноћни "продор" киселости.

Према нашим дуготрајним (до 2-2,5 година) запажањима, изгледу и
секундарна отпорност на ове лекове. Ове чињенице су уверљиве.
указују на потребу за развојем (узимајући у обзир фармакоекономски
ефикасност) и увођење у праксу лечења пацијената различитих алтернатива
опције лечења одређене болести повезане са киселином. То ће дати
могућност доктора да изаберу најоптималније у зависности од различитих услова
опција лечења за специфичне пацијенте. Као што знате, заједно са инхибиторима
протонска пумпа (омепразол, лансопразол, рабепразол или есомепразол) и
антиакидни препарати (фосфалугел, алмагел Нео, талтсид, гелусил лак,
рутакид), у лечењу болести повезаних са киселином се широко користе и
антагонисти рецептора хистамин Х2 (ранитидин, фамотидин). Неке од
Главне предности антагониста рецептора Х2-хистамина су:
довољно дуга инхибиторна способност ранитидина и фамотидина,
омогућавајући инхибицију (до 8-10 сати) формирање киселине у париеталним ћелијама
слузница желуца, што помаже у елиминацији (смањи
интензитет) згага и бол иза грудне кости и / или у епигастичном региону;
доступност ових лекова и нижи финансијски трошкови (у поређењу са
оригиналних инхибитора протонске пумпе), што је у великој мјери
промовише широку употребу ових лекова у пракси лечења пацијената,
болесници ове или тачније болести гастроинтестиналне зависности од кисеоника
тракт. Тренутно се сматра да нема значајних разлика
ефикасност ранитидина и фамотидина који се користе у уобичајеном стандарду
дозе у лечењу болести повезаних са киселином (респективно, 300 мг и 40 мг
дневно), међутим, вероватноћа нежељених дејстава код неких пацијената
(посебно када се користе ови лекови са растућим дозама, што је у неким случајевима
случајеви су неопходни) значајно виши у лечењу пацијената са ранитидином,
него фамотидин.

Један од антагониста рецептора хистамин Х2, стално привлачи
пажња доктора, је куамател, главне предности
који сузбијају производњу хлороводоничне киселине, базалне и
стимулисани хистамином, гастрином и ацетилхолином; смањење активности
пепсин, почетак максималне ефикасности деловања у року од једног сата после
гутање, ослобађање лека у облицама пилуле и ињекција,
могућност широко распрострањене употребе не само у терапији зависних киселина
болести.

Гастроезофагеална рефлуксна болест

Више у Општим препорукама [Ј. Дент, 1999] предложено је да се користи
термин "гастроезофагеална рефлуксна болест" (ГЕРД) у односу на све
болести под ризиком од компликација гастроезофагеала
рефлукс или клинички значајно оштећење благостања (квалитет живота)
због појаве симптома узрокованих гастроезофагеалним рефлуксом. Међутим
традиционално у домаћој медицини и даље је уобичајено дати потпуније
дефиниција одређене болести. Имајући ово на уму, предложено је [1] да се ГЕРД обрађује као хронична, обично постепено
прогресивна болест, која се заснива на различитим
фактори (поремећена моторна функција езофагуса и желуца, продужена и
понављајућа дејства садржаја желуца и дуоденала на
есопхагеал муцоса, неуро-тропхиц анд хуморал дисордерс),
што доводи до појаве запаљенско-дегенеративних лезија езофага.
Утврђена је варијабилност клиничких симптома ГЕРД.
Према којем су истакнуте 3 главне варијанте симптома ове болести:
1) главни, најчешћи симптоми ГЕРД-а; 2) симптоми
који су углавном повезани са поремећеним мотилитетом једњака и желуца и / или
повећана преосетљивост желуца до истезања, која се јавља у 40-60%
случајеви; 3) атипични (не-есопхагеал) симптоми [5], разматрање које дозвољава
диференциран приступ избору шема (специфични лекови)
лијечење лијекова пацијената.

При лечењу болесника са ГЕРД-ом који имају само главне симптоме овога
болести (згага, бол иза грудне груди и / или у епигастричком региону), то је сасвим
довољно је да се у лечењу пацијената користе само лекови који инхибирају
формирање киселине у стомаку, међутим, ако пацијенти имају, поред главног
симптоми, такође симптоми који су повезани углавном са оштећењем покретљивости и / или
са повећаном осетљивошћу стомака до истезања (осећај ране сатиације,
озбиљност и прелив желуца, који се јављају током или одмах након оброка
итд.), као иу присуству не-езофагеалних симптома, препоручљиво је у лечењу
пацијенти додатно користе прокинетике (домперидон или метоклопрамид),
побољшање пражњења желуца и / или ензимских препарата (цреон, панцитрате, или
мезим форте), што омогућава елиминацију осетљивости (смањење интензитета)
желуца да се истегне. Проналажење времена за уклањање симптома на позадини
лечење пацијената - један од важних индикатора за процену ефикасности лечења
Пацијенти ГЕРД. Једнако важно је и процена стања слузнице
езофагус код пацијената са ГЕРД-ом пре и током лечења пацијената. Као што знате, важно
вредност за процену резултата лечења пацијената, нарочито таквих
болести као што је ГЕРД, препоручљиво је држати се најрадационалнијег
класификацију, омогућавајући процјену стања пацијената у датом периоду и
упоредите податке са другим истраживачима. Периодично
направљени су покушаји, чија је главна сврха - алокација фаза (степени)
лезије слузокоже једњака, према ендоскопским подацима, са ГЕРД-ом. Ин
Недавно, све више и више у различитим публикацијама идеја изоловања
само неерозивни и ерозивни ГЕРД, са "неерозивном рефлуксном болестом" (НЕРД)
или (као еквивалентни термин) "ендоскопски негативна рефлуксна болест" (ЕНРБ)
алтернативно се често сматрају "симптоматским гастроезофагеном
рефлуксна болест "(СГЕРД). Други термин је раније био препоручен
ознаке пацијената са ГЕРД-ом, код којих симптоми болести нису били повезани
ендоскопски детектабилне патолошке промене у слузокожи
есопхагус. Без сумње, термин "симптоматски гастроезофагеални рефлукс
болести, као што су навели неки други истраживачи [14], је несретан: све
пацијенти са ГЕРД-ом имају клиничке манифестације болести и често
различити нивои изложености киселинама у лумену једњака. Коментарисање
наведено горе, треба напоменути да је концепт "ендоскопски негативан
рефлуксна болест "на руском значи одсуство било којег
патолошке промене слузнице мембране једњака, које могу бити визуелно
идентификовати са ендоскопским испитивањем овог органа.

Ерозије слузнице есопхагеал у ГЕРД-у увек се налазе на позадини више
или мање изражене патолошке дифузне промене слузокоже
есопхагус. Због тога је неприхватљиво у концепту "ендоскопски негативан"
рефлуксна болест "треба да укључи оне случајеве где су болесници са ГЕРД-ом дифузни
патолошке промене слузнице мембране у одсуству ерозије,
комбинујући их у НЕРБ. Дуготрајно лично искуство клиничког прегледа пацијената
укључујући личну проводљивост и динамичне ендоскопске студије једњака,
желуца и дуоденума, као и лечење болесника са ГЕРД-ом, показало је то
већина пацијената који улазе у гастроентеролошку болницу
Откривено је ГЕРД, према ендоскопским подацима, постоји есопхагитис (у поређењу са
ерозивни и не-ерозивни есопхагитис отприлике од 1 до 3-4). Он
током година смо више пута посматрали пацијенте са ГЕРД-ом у фази
ерозивни (изговарајући) рефлуксни есопхагитис, према познатом клиничком ендоскопском
класификације [1], у којима, након претходно успешно изведене терапије (у овом или
другачија секвенца са поновљеном обољењем) есомепразол, рабепразол
или омепразол са "нестанком" симптома болести, ерозије, дифузне
инфламаторне промене у мукозној мембрани једњака кроз различите периоде
дошло је до погоршања стања пацијената (у неким од њих, упркос томе
редовна терапија на захтев). Истовремено са погоршањем
ових пацијената (са појавом клиничких симптома), са контролом
ендоскопски преглед открио је дифузне патолошке промене
мукозна мембрана терминалног једњака (најчешће у одсуству
ерозија), што указује на другачију динамику тока болести на позадини и
након третмана. Приликом евалуације различитих ендоскопских иностраних
класификације (у односу на ГЕРД), комбинација таквих
концепти попут "ерозивних и ексудативних" промена у једном или другом степену
"Пораз" (оштећења) итд. Конкретно, према новој Ендоскопији
Савари - Миллер скала се издваја, као, на пример, са степеном 1 - сингл
ерозивне или ексудативне промене, овалне или линеарне, окупирају
само једна уздужна брада.

У представљању следећих два степена, повећање ових промена у
величине, "спајање" заједно. У принципу, термин "ексудат" буквално
значи излив (течност која се акумулира током инфламације у ткивима и шупљинама
тело због настанка течног дела, протеина и крвних ћелија из малих судова
због повећања њихове пропусности) за разлику од трансудата, формације
који се јавља без промјене у запаљеном ткиву [9]. Термин "отицање"
буквално значи тумор [8] узрокован акумулацијом течности у ткивима
(у пракси се такође користи придевник "едематозни"). Али између присуства само
отицање мукозне мембране једњака и ерозија, као што показује наш
Посматрања, постоји значајна разлика. У контексту адекватног лечења болесника са ГЕРД-ом
ерозија обично нестаје раније него отицање слузнице једњака, али
релативно често са погоршањем стања пацијената, може се идентифицирати ендоскопски
само отицање и хиперемија слузокоже једњака (у одсуству ерозије).
Следећа питања се неадекватно јављају. Како визуелно са ендоскопским
истражити да идентификује ексудативне промене? Како визуелно (поуздано)
да направимо разлику од ексудата из трансудата? Критично вредновање друге класификације,
Треба напоменути да у Лос Ангелесској класификацији из 1994. године постоје [Л.
Лунделл и сар., 1999], као што је, за разред А, једна (или више) "лезија"
мукозна мембрана, ограничена на прегиб мужне мембране, дужине
мање од 5 мм. У опису следећих 3 степена користе се исти термини, али
површина "лезије" се повећава). У суштини, термин "пораз"
можете тумачити све што желите - ерозија, бенигни чир,
малигна лезија, само хиперемија или оток мукозне мембране једњака
и тако даље

Да бисмо поједноставили, променили смо предложену класификацију раније
ГЕРД [1], наглашавајући у себи само следеће фазе: 1) ендоскопски
"Негативан" ГЕРД (у одсуству патолошких промена слузокоже
есопхагеал схелл, у присуству клиничких симптома који се сматрају карактеристичним
за ГЕРД); 2) рефлуксни есопхагитис (ако је само дифузан
промене слузнице мембране у једњаку, у одсуству таквих фокалних лезија,
као што су ерозије и чиреви); 3) ерозивни рефлукс - есопхагитис; 4)
пептични чир једњака (са или без ерозија), увек
који се јављају у позадини рефлуксног есопхагитис (у одсуству ефикасне терапије).
Према овој класификацији крварење, пептичка стриктура, једњак
Баррет и аденокарцином езофага су повезани са компликацијама ГЕРД. Истраживање
претходно спроведен у ТсНИИГ-у, да би се проучавала ефикасност фамотидина у
лечење ГЕРД-а у фази ерозивног рефлуксног есопхагитис-а показало је да је повећање
Дозирање фамотидина до 60-80 мг дневно брже делује
елиминацију бола и згага, као и елиминисање ерозија и дифузија
"Ендоскопски" знаци есопхагитис, у поређењу са стандардним дозама
фамотидин 20 мг 2 пута дневно. Повећање дозирања фамотидина у условима
болница се показала потпуно оправданим (боравак пацијената са ГЕРД-ом у условима
болница је ограничена на лекове "осигурање" до 15 дана). Брзо
ефекат, првенствено у елиминацији бола и згага, код пацијената са тешким
клиничке манифестације, побољшава њихов квалитет живота и уздржава поверење
постаје боље. Затим, консолидовање резултата лечења пацијентима
препоручује се узимање фамотидина на 20-40 мг дневно, што је дало позитиван резултат
ефекат. Лечење друге групе болесника са ГЕРД-ом у стадијуму
рефлуксни есопхагитис (у половини ових пацијената - у фази ерозивног рефлуксног есопхагитис)
омепразол 20 мг ујутро и фамотидин (Квамател) 20 мг увече, што је
дозвољено је зауставити "пробој" ноћне киселости. Образложење за такве
Следеће се користило за рецепт лекова; 1) обично у другом
пола дана процес варења се повећава (респективно, и
формирање киселине) у желуцу, што повећава вероватноћу уништавања капсула
инхибитори протонске пумпе, и тиме смањују њихову ефикасност
акције; 2) како је познато, време почетка деловања инхибитора протонске пумпе
од њиховог уласка у људско тело је нешто дуже (у поређењу са
антагонисти хистаминских рецептора Х2); 3) ефикасност фамотидина,
у суштини не зависи од времена његовог пријема од стране пацијената - пре, током и после
унос хране. Касније, у нашој другој студији [6], као резултат
лечење 28 болесника са ГЕРД-ом (са степенима 0 и 1, према Нев Ендоскопској
величина Савари - Миллер) фамотидин (Квамател) 20 мг 2 пута дневно
28 дана (у првих 14 дана у болници, у наредних 14 дана у
амбулантни - поликлинични услови) (према критеријумима за процену
присуство / одсуство клиничких симптома на скали Ликерт) позитивно
резултира елиминацијом (код неких пацијената, у смањењу инциденце
и интензитет симптома). Конкретно, на контролне датуме истраживања
пацијенти (14 и 28 дана, респективно) имају следеће
у првих 14 дана пацијената, елиминисање и / или смањење интензитета
симптоми као што су згага, бељење, бол, регургитација и дисфагија, означени
претходно (пре терапије), односно 28, 13, 18, 6 и 3 пацијента. После 14 дана
5 од 9 пацијената са претходно идентификованим есопхагитисом у првом степену, смањење
оток и хиперимију слузнице једњака, након 28 дана код 7 од 9 пацијената.
До 28. дана, само код изолованих пацијената који, заједно са главним симптомима
постојале су болести и симптоми обично повезани са оштећењем покретљивости и / или
са преосетљивошћу стомака до истезања, остала је мање интензивна и
учесталост згрушавања, бељење, бол или регургитација. Додатно
користи у лечењу пацијената са прокинетиком (домперидон или метоклопрамид од
10 мг 3 пута дневно) довели су до елиминације наведених симптома.

Из приказаних података може се видети сврсисходност коришћења Кваматела не
само у лечењу ГЕРД-а у стадијуму ерозивног рефлуксног есопхагитис-а, али такође иу
терапеутске дозе у лечењу ГЕРД у раним фазама. У неким
случајева (како би се елиминисали симптоми нелагодности) у лечењу пацијената, препоручљиво је
додатно користите прокинетике, што ће побољшати ефикасност
лечење пацијената.

Ово је хронична хетерогена болест [Иу.В. Васиљев, 1998] са разним
варијанте кретања и прогресије, код неких пацијената који воде до појаве
компликације. Главне компликације пептичног улкуса су крварење, пенетрација и
перфорација чирева, стеноза у дисталном делу желуца и / или у проксималном
делови дуоденума. Тренутно [Г.Н. Титгат, 1995; Иу.В.
Васиљев, 1996], зависно од присуства или одсуства контаминације ХП-а
слузница желуца, излучена (чешћа код популације)
пептичног улкуса болести повезаних са Хп, и пептичног улкуса болест која није повезана са Хп,
који се јавља у 8-30% случајева [И. Елитсур, З. Лавренсе, 2001; Х. Демир ет
ал., 2002; ет ал.]. Због тога, узимајући у обзир модерне идеје,
терапија антихелиобактер је оправдана само у лечењу болесника са улцеративним
болест повезана са ХП-ом. У ствари, врши Х. пилори
терапија са ерадикацијом ХП само код 1/4 пацијената убрзава зарастање чируса,
међутим, у значајном делу пацијената је продужена опуштеност болести. Ин
студије које смо раније водили [2,3] показали су ефикасност два
опције за 7-дневну ерадикациону терапију некомпликованог пептичног чира
дуоденума, у којој су били основни лекови
Есомепразол или Рабепразол су коришћени (20 мг, респективно, 2 пута дневно, респективно)
у комбинацији са кларитромицином и амоксицилином солутебом (односно 500
мг и 1000 мг 2 пута дневно) без накнадне антисекреторије
терапија. Као што знате, питања фармако-економске процене ефикасности
акције различитих лекова све више долазе у први план
претходне студије [11] су успостављене седамодневне ефикасности
ко-примену ранитидина, амоксицилина и кларитромицина
(респективно, 300 мг, 1000 мг и 500 мг дневно) без даљег
антисекретарни третман чира дуоденалног улкуса,
повезано са Хп, зарастање чира је на 4 недеље, према
есопхагогастродуоденосцопи, у 83% случајева, Хп ерадикација - у 67% случајева.

Упоређујући ове податке са горенаведеним подацима, треба напоменути да у овом случају
режими дозе кларитромицина и амоксицилина су 2 пута нижи. Без обзира на то
резултати су врло оптимистични. С обзиром на добро познату чињеницу - повећање
дозирање антибиотика повећава ефикасност ХП ерадикације у троструком
терапија, у једној од студија изведених на Централном истраживачком институту радиологије [7], ефикасност
7-дневна анти-хеликобактеријска терапија некомпликованог пептичног чира
дуоденума од фамотидина (куамател) у комбинацији са кларитромицином
и амоксицилина, односно 20, 500 и 1000 мг 2 пута дневно. Након 7
дана од почетка терапије код 22 пацијента са пептичним улкусом
Хелицобацтер пилори (Хп) и код 6 пацијената са неспојним пептичним улкусом
са Н, примећује се позитивна динамика: према Ликертовој скали, у
нестанак клиничких симптома болести код већине пацијената; у лечењу
чире дуоденалне сијалице - код 22 од 28 пацијената (78,5%). У позадини
настављен третман са Куамател-ом (20 мг, 2 пута дневно) код других пацијената
зарастање улкуса је забележено након још 2 недеље. Штавише, међу пацијентима са улцеративним
дуоденална обољења повезана са ХП-ом након 7 дана лечења
чиреви су пронађени код 16 од 22 болесника (72,7%). Приликом испитивања 12 од ових пацијената
(остали пацијенти су одбили накнадни преглед) 8 недеља након
на крају лечења, ниједан од њих, према ЕГД-у, није имао поновљене чиреве,
благостање је остало добро. Према тесту брзог уреаза и
хистолошки преглед фрагмената биопсија желудачке слузокоже
Елиминација Хп је утврђена код 10 од 12 пацијената (83,5%).

Налази сугеришу да камел (фамотидин) може
успешно се користи као алтернативни основни лек
анти-хеликобактерна терапија пептичног улкуса. Без сумње
повећање броја опсервација ће вам омогућити да прецизније испитате ефикасност Куамател-а
у антихелицобацтер терапији пептичног улкуса. Квамател примерен
користи као монотерапију у лечењу болесника са некомплицираним
дуоденални улкус и чир на желуцу
(са улкусима до 0,7 цм), који нису повезани са Хп. У терапији улкусом
болести (са великим улкусима и / или тешким синдромом бола)
добар ефекат даје комбинованој употреби калијума бизмута дицитрат 240 мг 2
једном дневно или суцралфате 1 г 3 пута дневно у комбинацији са фамотидином (Квамател)
40 мг увече.

Нестероидна гастропатија (НСАИД-гастропатија).

Ово је специфичан синдром карактерисан доминантном лезијом.
антрум са еритемом, хеморагијом, ерозијом и / или улкусима
стомач или дуоденални улкус. Употреба НСАИД-а у лечењу пацијената
омогућава вам да елиминишете (смањи) интензитет бола, укључујући и код неких пацијената,
посебно старије и сениле старосне доби, у епигастрији и
пилородуоденал подручја, што често служи као један од разлога за неблаговремено
идентификовати ерозивне и улцеративне лезије желуца и дуоденума.
Најчешће и опасне компликације НСАИД-гастропатије су гастроинтестиналне
крварења, пенетрације и перфорације чирних и дуоденалних улкуса.
Фамотидин (Куамел) се може успешно користити као монотерапија у лечењу
пацијенти са чирима желуца и дуоденума (са малим
чиреви) повезаних са НСАИДс. Сопствено искуство истраживања
лечење болесника са чиревима желуца и дуоденала
НСАИДс такође показују добру ефикасност комбиноване употребе калијума бизмута.
диктира 240 мг 2 пута дневно 30 минута пре доручка и вечера са комбинованим
користећи фамотидин (Квамател) (односно, у једној групи пацијената од
150 мг и 20 мг, у другој групи пацијената, по 300 мг и 40 мг сваки) у елиминацији болова,
осећања "запаљења" у епигастичном и / или пилудуоденалном региону и
зарастање улцерација. Употреба у овим режимима се показала ефикаснијом.
300 мг ранитидин пацијента или 40 мг фамотидина. За велике величине
чиреви који су повезани са НСАИДсима како би се постигао бржи ефекат, као што је приказано
наша опажања, овај препарат у дози од 40 мг увече даје добар ефекат
комбинација са мисопростолом 200 мцг 3-4 пута дневно у лечењу желудачних улкуса,
повезано са НСАИДс. У литератури постоји много контрадикторних извештаја
експедитивност / неефикасност спровођења терапије против хеликобактера у
лечење пацијената чирем желуца и дуоденума, код кога
откривена је Хп контаминација желудачне слузокоже. Као схов
сопствена опажања, терапија антихелиобактером са улкусима желуца и
дуоденални чир је назначен само онима који имају пептички улкус
идентификован много раније него што су ови пацијенти почели да се лече НСАИД-ом око других
болести, иу којима је последњи испит открио Х. У ношењу
7-10 дневна терапија против хеликобактера у лечењу пацијената као основе
лек се може користити фамотидин (Квамател) 20 мг 2
пута дневно у комбинацији са кларитромицином 500 мг и амоксицилином 1000 мг
(односно 2 пута дневно) уз накнадну антисекреторну терапију
фамотидин 2,5-3 недеље.

Хронични гастритис са не-улцером (функционалном) диспепсијом (НФД)

Тренутно, хронични гастритис у модерној научној медицини
књижевности и иностранства у "клиничкој" литератури посвећеном испитивању
и лечење пацијената, који се обично сматрају морфолошким концептом.
Верује се да су клиничке манифестације хроничног гастритиса углавном (или
у потпуности) повезана са функционалним променама, патогенезом (механизам
појава), од којих већина још увек није јасна. То је познато
хронични гастритис се често комбинује (прати) са синдромом НФД.
Према римским критеријумима према концепту не-улцер или функционалне диспепсије
обично значи иста ствар, али термин "функционална" диспепсија
сматрају се тачнијим.

Дијагноза овог синдрома може се направити у наставку
случајеви: 1) у присуству упорне или понављајуће диспепсије (бол и
неугодност у епигастичном региону), који настају најмање 12 година
недељама (не обавезно узастопно) у последњих 12 месеци; 2) у
одсуство органске болести (укључујући резултате
ендоскопски преглед езофагуса, желуца и дуоденума),
што би објаснило присуство горе наведених симптома; 3) у
нема олакшања (смањења или нестанка) симптома после акције
дефекације и у одсуству њихове повезаности са променама у учесталости и природи столице, тј.
искључивање синдрома иритабилног црева. Да би се повећала ефикасност
лечење пацијената (диференцирани избор пацијената према планираном третману)
Предложене су разне клиничке класификације НФД. Најчешће у Русији
упућује на једну од њих [10], према којој се раздвајају улкуси,
дискинетске и неспецифичне варијанте, и диспепсију попут рефлукса
односи се на ГЕРД. Међутим, у другим класификацијама, све је рефлексна диспепсија
сматра се једним од опција НФД. Ипак, искуство
истраживања су показала да, с једне стране, прилично је ријетко током испитивања
пацијенти могу јасно идентификовати једну или другу опцију НФД; с друге стране
избор горе наведених опција је у суштини мало оправдан. У третману таквог
пацијентима је потребно одабрати лек или неколико лекова
имајући у виду њихов главни механизам деловања, који би елиминисао главну
симптоми болести најугроженијих пацијената (мање изражени симптоми
најчешће нестају без употребе додатних
третман). С обзиром на ову позицију и сопствено искуство у лечењу пацијената,
Квамател 20 мг 2 пута дневно може се успешно користити у њима
случајеви где су претежно пацијенти забринути због бола и запаљења у епигастрију
области које се чешће примећују код улцеративних и рефлуксних варијанти НФД.
Међутим, ако су и пацијенти забринути због тежине, осећаја пуњења у стомаку или
брза сита, која се јавља током или одмах након оброка,
погодно у лечењу пацијената, као у лечењу болесника са ГЕР, поред тога
користити прокинетике и / или ензимске препарате (тзв
"Прелазак" клиничких манифестација ових болести).

Ово је група болести (варијанте хроничног панкреатитиса), главне
етиолошки фактори су веома различити, међутим, као прогресија
болести су главне клиничке манифестације болести веома сличне - стереотипне
одговор људског тела на различите ефекте. То је познато у комплексу
лечење егзацербација хроничног панкреатитиса широко се користи антисекретори
лекови (антацидни лекови, антагонисти рецептора хистаминског Х2 рецептора,
инхибитори протонске пумпе), чија је употреба у терапеутским дозама у
лечење пацијената омогућава неутрализацију киселе париеталне киселине
ћелије слузнице у лумену желуца (када се користи антацид
лекови) или инхибирају формирање киселине у желуцу (када се примењује
антагонисти рецептора хистамин Х2 или инхибитори протонске пумпе).
Очигледно, доприноси инхибицији киселине у желуцу
закисељеност дуоденума, што ствара боље услове за
дејства ензимских препарата и инхибиција протеина панкреаса, у првом
сви трипсин. Једна од основних предности куамател (фамотидине)
- ослобађање лека, не само у облику пилуле, већ иу "ињекционом облику", што је
значајно поједностављује третман пацијената са хроничним панкреатитисом у периоду
изразито погоршање болести. У периоду погоршања хроничног панкреатитиса
Квамател (у комплексној терапији) обично се прописује пацијентима са интравенским 20 мг.
2 пута дневно у првих 4-6 дана (понекад 20 мг сваких 6 сати)
у таблетама у сличној дози, међутим, у зависности од стања пацијената
Начин именовања Куамател-а се може променити. Трајање
Антисекретарно лечење код пацијената са хроничним панкреатитисом одређује се лечењем
доктора, узимајући у обзир опште стање пацијената и лабораторијске податке. У истраживању
последњих година [4] показује могућност комбинације (прилично често)
хронични панкреатитис са пептичним улкусом (обично дуоденални чир)
и / или ц гастроезофагеалног рефлуксног обољења у фази рефлуксног есопхагитис-а
пацијенти хоспитализовани у терапијској гастроентеролошкој болници.
Истовремено, код пацијената са хроничним панкреатитисом може бити и ремисија,
иу акутној фази.

Присуство хроничног панкреатитиса у таквим случајевима може указати на то
неке промене у панкреасу (деформитет главног панкреаса
канал, итд.) који су резултат претходно претрпљеног акутног алкохоличара
панкреатитис (у одсуству одступања од норме у лабораторијским подацима у периоду
последња анкета). Клиничке манифестације ових пацијената (у
период ремисије хроничног панкреатитиса) може бити повезан са другим
болести. Стога, приликом испитивања ових пацијената, поред разјашњења жалби и
историја болести, физички преглед пацијената, неопходно је користити
и лабораторијске и инструменталне методе испитивања, што је посебно важно када
испитивање пацијената ради идентификације / елиминације погоршања хроничног стања
панкреатитис. У случају пептичног улкуса или ГЕРД-а, у комбинацији са хроничним
панкреатитис у ремисији, пацијенти се третирају према истим принципима,
као што је лечење болесника са пептичним улкусом или ГЕРД-ом, који нису комбиновани са хроничним
панкреатитис, док је препоручљиво у лечењу пацијената за употребу
антисекретарне дроге (Квамател и други). Са пептичним чиревом или ГЕРД-ом,
у комбинацији са хроничним панкреатитисом у периоду погоршања
циљана традиционална терапија (узимајући у обзир специфичности курса
хронични панкреатитис код одређеног пацијента), са потребном корекцијом
третман који је усмерен на лечење пептичног улкуса или ГЕРД. Питање о
експедитивност / неефикасност спровођења терапије против хеликобактера у
пацијенти са хроничним панкреатитисом (у присуству дисеминације НР слузнице
стомачне шкољке) је и даље отворено, укључујући и лечење пацијената
болест пептичног улкуса.

1. Василиев, Иу.В. Координација у третману гастроезофагеалног рефлукса
дисеасес.// Россиск. Зх - л гастроент., Хепатол, цолопроцтол. - 1998.- № 3.. - С.
23-26.
2. Василиев, Иу.В. Фармакоекономски аспекти ерадикације у трајању од 1 недеље
терапија дуоденалног чира повезан са
Хелицобацтер пилори.// Екперт. и клинике. Гастроентерологиа - 2002.- № 4.-
П.61-64.
3. Василиев Иу.В., Касианенко В.И. Севернодневна терапија против хелиобактера
чира дуоденала повезаних са Хелицобацтер
пилори и изгледи за лечење пацијената. // Екперт. и клин.
гастроентерологија.- 2002.- № 3. - П.26-28.
4. Василиев Иу.В., Цхурикова А.А. Хронични панкреатитис, чир на желуцу и
дуоденални чир (питања за размишљање). / / Клиничка и епидемиолошка
и етно-еколошки проблеми болести система за варење. Абакан.- 2004.- С.
66-70.
5. Лазебник Л.Б., Василев У.В. Пројекат. Терапија кислих болести
(Први Московски споразум, 5. фебруар 2003) // Експеримент. и клинике.
гастроентерологија.- 2003. - № 4.- П.3-18.
6. Лазебник ЛБ, Василев У.В., Машарова А.А. ет ал. Х2 блокатори
хистаминске рецепторе у лечењу почетних стадија гастроезофагеала
рефлуксна болест (усвојена у штампи). // Експеримент. и клинике.
Гастроентерологија - 2004.- № 3.
7. Лазебник, Л. Б., Василев, Иу.В., Фирсова, ЛД. ет ал. Антагонисти Х2 - хистамин
рецептора у 7-дневној терапији некомпликованог дуоденалног чирева
храбрости (усвојено у штампи). / Цонсилиум Медицум. - 2004- № 3
8. Озхегов С.И. Речник руског језика. М., "руски језик". - 1978.- 849 п.
9. Речник страних речи. М., "Русскиј азик." - 1989. - 621 с.
10. Дроссман Д.А. Тхомпсон В.Г., Таллеи Н.Л. ет ал. Идентификација подгрупа
функционалних гастроинтестиналних поремећаја. // Гастроентерол. Инт. -1990.- Вол.
3.- П. 158-172.
11. Дупас Ј.- Л., Цјралло Ј., Хелберт Т., Заим М. Ацид суппрессион тхерапи није
потребно након једнонедељне анти-Хелицобацтер пилори троструке терапије за дуоденалну
чир на улкусу (на француском). / Гастроентерол. Цлин. Биол. - 2000. - Вол.24.- П.
638-643.
12. Киносхита И., Каванами Ц., Кисхи К. ет ал. Хелицобацтер пилори независно
и хронолошке промене у секрецији желудачне киселине у Јапану.
ГУТ.- 1997. - Вол. 41.- П.452-458.
13. Мооре Ј.Г., Халберг Ф. Цирцадиум ритам секреције желудачке киселине код мушкараца
са активним дуоденалним улкусом. / Диг. Дис. Сци. 1986. - Вол. 31.- П.1185-1189.
14.Куиглеи Е.М.М. Фактори који одређују успех симптоматске терапије
гастроезофагеална рефлуксна болест. / / Ам. Ј. Гастроенрнтерол.- 2003. - Вол.98
(Суппл.3).- С.24 - С.30.

Објављено уз дозволу руске администрације
Медицал Јоурнал.

Х2 блокатори хистаминских рецептора

Х2 блокатори хистаминског рецептора су лекови чија је главна активност фокусирана на третман киселих зависних обољења гастроинтестиналног тракта. Најчешће је ова група лијекова прописана за лечење и превенцију чира.

Механизам деловања Х2-блокатора и индикација за употребу

Хистамин (Х2) рецептори ћелија налазе се на мембрани унутар стомачног зида. Ово су паријеталне ћелије које су укључене у производњу хлороводоничне киселине у организму.

Прекомерна концентрација изазива поремећаје у функционисању дигестивног система и доводи до чира.

Супстанце које садрже Х2-блокатори имају тенденцију да смањују ниво производње желудачног сока. Они такође инхибирају готову киселину, чија производња изазива потрошња хране.

Блокирање хистаминских рецептора смањује производњу желудачног сока и помаже у суочавању са патологијама дигестивног система.

У вези са ефектом, за такве услове прописују се Х2-блокатори:

  • чир (и стомака и дуоденума);
  • чврсти стрес изазван озбиљним соматским обољењима;

Дозирање и трајање примене Х2-антихистаминских лијекова за сваку од наведених дијагноза се прописује појединачно.

Класификација и листа блокатора Х2 рецептора

Додијелити 5 генерација лијекова Х2-блокатора, у зависности од активног састојка у саставу:

  • И генерација - активни састојак циметидин;
  • ИИ генерације - активна супстанца ранитидин;
  • ИИИ генерације - активна супстанца фамотидин;

Постоје значајне разлике између лекова различитих генерација, првенствено у тежини и интензитету нежељених ефеката.

Х2 блокатори И генерације

Трговинска имена обичних Х2-антихистаминских лекова прве генерације:

  • Хистодил. Смањује базалну и хистаминску производњу хлороводоничне киселине. Главна сврха: третман акутне фазе пептичног улкуса.

Заједно са позитивним ефектом, лекови ове групе изазивају такве негативне појаве:

  • анорексија, надимање, запртје и дијареја;
  • инхибиција производње ензима јетре који су укључени у метаболизам лијекова;
  • хепатитис;
  • поремећаји срца: аритмија, хипотензија;
  • привремени поремећаји централног нервног система - најчешће се јављају код старијих особа и пацијената у посебно тешким условима;

Због великог броја озбиљних нежељених ефеката, блокатори генерације Х2 прве генерације практично се не користе у клиничкој пракси.

Честа опција лечења је употреба Х2 блокатора хистамина ИИ и ИИИ генерације.

Х2 блокатори 2. генерације

Списак лекова ранитидин:

  • Гистак. Именовани са пептичким улкусом, могу се користити у комбинацији са другим лековима против чира. Гистак спречава рефлукс. Трајање дејства - 12 сати након једне дозе.

Нежељени ефекти ранитидина:

  • главобоље, поремећаји вртоглавице, периодично замагљивање свести;
  • промене у оцјенама теста јетре;
  • брадикардија (смањивање фреквенције контракција срчаног мишића);

У клиничкој пракси примећено је да је подношљивост ранитидина телом боља од толеранције циметидина (лекови прве генерације).

ИИИ генерације Х2 блокатора

Имена Х2-антихистаминских лекова ИИИ генерације:

  • Улцеран. Има супресивни ефекат на све фазе производње хлороводоничне киселине, укључујући стимулацију узимањем хране, гастричном дистензијом, ефектима гастрина, кофеина и делимично ацетилхолина. Трајање деловања - од 12 сати до дана, јер обично лек се прописује не више од 2 или чак 1 пута дневно.

Нежељени ефекти фамотидина:

  • губитак апетита, поремећаји у исхрани, промене укуса;
  • умор и главобоље;
  • алергија, бол у мишићима.

Међу пажљиво проучаваним блокаторима Х-2, фамотидин сматра се најефикаснијим и безопасним.

Х2 блокатори ИВ генерације

Тржишни назив Х2-блокатор хистамин ИВ генерације (низатидин): Акид. Осим инхибирања производње хлороводоничне киселине, значајно смањује активност пепсина. Користи се за лечење акутних улкуса црева или желуца, и ефикасан је у спречавању поновног појаве. Ојачава заштитни механизам гастроинтестиналног тракта и убрзава зарастање улцерисаних места.

Нежељени ефекти узимања Акиде су мало вероватни. У погледу ефикасности, низатидин је у поређењу са фамотидином.

Х2 блокатори В генерације

Трговачки назив роксатидин: Рокане. Због високе концентрације роксатидина, лек значајно потискује производњу хлороводоничне киселине. Активна супстанца се скоро потпуно апсорбује из зидова дигестивног тракта. Са истовременим уносом хране и антацидних лекова, ефикасност Роканеа није смањена.

Дрога је изузетно ретка и минимална нежељена дејства. У исто време, она показује мању активност супресије киселина у поређењу са лековима треће генерације (фамотидин).

Карактеристике употребе и дозирања блокатора Х2-хистамина

Препарати ове групе се прописују појединачно, на основу дијагнозе и степена развоја болести.

Дозирање и трајање терапије се одређују на основу којих је група Х2-блокатора оптимална за третман.

Једном у телу под истим условима, активни састојци лекова различитих генерација се апсорбују из гастроинтестиналног тракта у различитим количинама.

Поред тога, све компоненте се разликују у перформансама.

Х2 антагонисти - рецептори хистамина

Х2 - рецептори су локализовани углавном у слузници желуца на облогама ћелија које производе хлороводоничну киселину и главне (синоним: зимоген) ћелије које производе ензиме желудачног сока. Такође, Х2 - рецептори се налазе на кардиомиоцитима и ћелијама пејсмејкера ​​у срцу, у крвним ћелијама и на мембранама мастоцита. Хистаминска стимулација Х2-рецептора подстиче све жлезде дигестивног, пљувачног, желудачног и панкреаса, као и излучивање жучи. Хистамин убрзава и јача контракције срца, а такође регулише његово ослобађање од мастоцита (саморегулација). Париеталне ћелије стомака се у највећој мери стимулишу хистамином. Формирање слободних јона хлора и водоника (формирање хлороводоничне киселине) у овим ћелијама стимулише карбонска анхидраза која се активира у њима уз учешће цАМП-а. Блокери Х2-рецептора инхибирају активност аденилат циклазе у овим ћелијама, чиме се смањује количина цАМП у њима.

Главни ефекти деловања блокатора Х2 - рецептори:

● смањење свих врста секреције хлороводоничне киселине у стомаку: базални, ноћни и стимулирани (на пример, хистамин, гастрин, инсулин, АЦХ, кофеин, унос хране, истезање дна желуца итд.);

● смањење синтезе пепсина (главни протеолитички ензим желудачног сокова);

● смањење моторичке активности желуца, смањење амплитуде контракције антрата уз успоравање пролаза (напредовања) желудачног садржаја;

● негативна спољна и хронотропна дејства, позитивна дромотропна дејства (смањење времена атриовентрикуларне проводљивости - ризик од аритмија).

● повећање синтезе слузокоже и желудачног простагландина Е2 (ПГЕ2), који има гастропротективну активност.

ПГЕ2 повећава секрецију слузи и бикарбоната, спречава стварање хлороводоничне киселине, повећава брзину репликације (опоравак) мукозних ћелија, побољшава проток крви у посудама слузнице желуца. Одржавање адекватног тока крви не само да обезбеђује испоруку кисеоника и хранљивих материја у ткива, већ вам такође омогућава уклањање водоничних јона које лако продиру из лумена желуца у оштећена или исхемијска мукозна ткива.

Цикло-оксигеназе (ЦОКС) првог и другог типа су ензими укључени у стварање простагландина из арахидонске киселине (погледајте дијаграм 5 на стр. 63). ГЦС и НСАИД прве генерације, смањујући активност ЦОКС-а, крше синтезу ПГЕ2, која одређује њихову улцерогеност. Други генератори НСАИЛс (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб, рофекоксиб) селективно инхибирају само ЦОКС-2, који је одговоран за синтезу ПГЕ1 (активатор запаљенских медијатора) и не утиче на ЦОКС-1, који је укључен у синтезу ПГЕ2.

Издвојене су три генерације блокатора Х2 рецептора ("-тидинс"):

● циметидин (хистодил) припада првој генерацији;

● другом - ранитидин (зантак, ранигаст, ранисан, рантак, гистак);

● трећем - фамотидин (куамател, фамосан).

За лекове прве генерације, афинитет је значајно мањи него код лекова 2. и још више треће генерације. Ово омогућава да се овај други прописује у много мањим дозама. Поред тога, фамотидин скоро није подвргнут биотрансформацији у јетри.

Дрога се препоручује у устима или се ињектира интравенозно (кап по кап или болус за гастроинтестинално крварење од ерозија или улкуса слузокоже који су настали у позадини стресних реакција: тешке опекотине, вишеструке повреде, сепса итд.).

Циметидин је инхибитор јетрних микросомалних ензима и на основу његове примене, рецептација БАБ, индиректни антикоагуланси, транквилизатори, ПДЕ инхибитори је контраиндикована (опасност од њихове кумулације). Непожељна заједничка употреба антацидних лекова и Х2 блокатора - рецептора због слабе апсорпције друге. Њихова комбинација са М - антихолинергиком - пирензепином је рационална. Тренутно, поред традиционалног начина употребе блокатора Х2 рецептора (циметидин, 1 таблета 4 пута дневно, ранитидин, 1 таблета 2 пута дневно), појединачна дневна доза лека узима се у 20.00.

Нежељени ефекти (чешће се јављају када се користи циметидин):

● сви лекови продиру у БББ: могуће је (посебно код деце млађе од 1 године и гериатријских пацијената) појаву дезориентације, дизартрије (тешкоћа у изговору), халуцинација, напада;

● на делу гастроинтестиналног тракта, анорексија (губитак апетита), дијареја и запртост су могући.

● током кратких курсева може доћи до главобоље, мијалгије, кожног осипа.

● Везивањем на Х2 рецепторе на површини крвних станица, лекови могу изазвати леукопенију, тромбоцитопенију, аутоимунску хемолитичку анемију.

● Са брзом интравенском примјеном великих доза ових лијекова могуће је кардиотоксично дјеловање (брадикардија, хипотензија, аритмије);

● лекови повећавају синтезу хистамина (због активације хистидин декарбоксилазе) и његовог ослобађања од мастоцитина (захваљујући блокади Х2 рецептора на мастоцитима). Као резултат тога, стање пацијената са бронхијалном астмом може се погоршати, а могу се погоршати ток лупус еритематозуса.

Циметидински блокови андрогени рецептори, који у неким случајевима доводе до смањења броја сперматозоида и импотенције. Уколико се лек преписује жени током трудноће, то може довести до рађања детета са адреногениталним синдромом. Циметидин смањује лучење хормона гонадотропина, и ниво пролактина расте, изазивајући гинекомастију, галактореја (спонтано одлив млека из млечне жлезде је због процеса храњења детета) макромастииу (абнормалан раст грудних жлезди), клитеромегалииу и одложи сексуалног развоја дечака.

Нагли прекид примљених блокатора Х2 - хистаминских рецептора може довести до синдрома повлачења. Појава последњег је повезана са хипергастринемијом, која се јавља као одговор на супресију киселости садржаја, као и адаптивне реакције у облику промена густине (броја) рецептора или њиховог афинитета за хистамин. Стога је важно посматрати режим постепеног смањења дозе Х2 рецепторских антагониста када су отказани и да користе фармаколошку заштиту узимањем других антисекреторних средстава.

Тренутно се у медицинску праксу уносе нови лекови: низатидин (акид, низак), роксатидин (алт) и други. Имају још већу активност од фамотидина и не изазивају синдром повлачења и ННЛ из срца, ММЦ ГИТ и крв.

8.3. Инхибитори Х + -, К + -АТПазе

(инхибитори протонске пумпе)

Х + -, К + - АТПаза је ензим који катализује (стимулише) рад протонске пумпе (пумпе) париеталних ћелија. Протонске пумпе је ензим протеин на мембрани секреторних тубула ћелија, што у одговору на стимулацију мембранских рецептора (холинергични, гастрин и хистамина) врши пренос протона (водоникових јона) ћелија у лумену желудачних у замену за калијумове јона. Инхибитори протонске пумпе (протонске пумпе ИППили - ППИ). Омепразоле, лансопразол, пантопразол, рабепразол, есомепразоле, итд "-празоли" инхибиција Х + -, К + - АТПасе прекидам завршну фазу секреције киселине. Да би се обновила способност сецкања хлороводоничне киселине, паријетална ћелија је приморана да синтетизује нови ензимски протеин, који траје око 18 сати.

ППИ су пролекови и претварају се у инхибиторе само на киселој пХ желудачног сокова (на пХ не више од 4), односно одржавају киселост током дана у границама повољним за зарастање чир на желуцу или дуоденални чир. После активације, они комуницирају са СХ-групама (амино киселине цистеин) Х + -, К + - АТПасе, чврсто блокира своју функцију.

ИПП интензивно и трајно сузбија све врсте секрета соли. Оне су ефикасне и када је немогуће потиснути секрецију хлороводоничне киселине уз помоћ М-антихолинергика или блокатора Х2 рецептора. Лекови такође поремећу протонску пумпу у Х. Пилори, што је последица њиховог бактериостатичког ефекта. Интравенски лекови који се примењују са венским крварењем од чира и ерозија.

Ови лекови су отпорни на киселине и слабо се апсорбују када се пусте у киселу средину. Због тога се узимају по осову у виду капсула отпорних на киселину или њихов унос у облику суспензије се испере алкалним растворима.

Када се користи ИПП, концентрација гастрина у крви повећава компензацију, тј. Уз нагли повлачење лијекова, синдром повлачења је могућ.