Снабдевање крви у жучне кесе на рачун цистичне артерије (а.цистица), која потиче из десне јетре артерије (а.хепатица), пролази иза заједничког жучних путева, обично даје једну или две мале гране дотока крви у цистичну канал, а затим, већ у близини зида жучне кесе, подељени у површном огранак обезбеђује предњу површину крви жучне кесе, и дубоке гране која се протеже између зида жучне кесе и њеног кревета.
Веома често (скоро половина пацијената) постоје разне аномалије анатомије цистичне и хепатичне артерије. Најчешћи отхозхдепие цистичну артерије од уобичајеног јетре, напустио јетре, гастродуоденалииуи (гастроинтестинално двенадтсатиперстпои) или горње мезентериане, пролазак цистичне артерије испред заједничког жучног канала, присуство додатног цистичне артерије (најчешће протеже од десне хепатичне артерије) и отхозхдепие цистичном артерије из закривљени у облику петље десне хепатичне артерије (у овом случају лако је узимати праву хепатичку артерију као цистичан током операције).
-- Кликните на слику да бисте је увећали.
Уобичајени жучни канал у горњем делу испоручује се са крвљу од стране цистичне артерије, ау доњем делу гране горње панцреатодуоденалне артерије панкреаса и дуоденалне артерије. Анастомозе између ових грана обично трче дуж десне и леве ивице обичног жучног канала. Ако хирург операције такође "укружи" зид зглобног жучног канала, то може довести до оштећења ових анастомоза, као и развоју постоперативних стриктура заједничког жучног канала.
Одлив венске крви из жучне кесе се изводи у цистичним венама. Обично су мала по величини, доста њих. Вене бешике сакупљују крв из дубљих слојева зидова жучне кесе и улазе у јетру кроз кревет жучне кесе. Али крв у тој мокрићи улази у систем хепатичног вена, а не на портал. Вене доњег дела заједничког жучног канала преносе крв у порталски систем вена.
Кахло троугао са аспекта хирурга.
Троугао Кахло је веома користан водич за хирурге. У почетку, када се описује троугао Кахло, веровало се да се формира између цистичне артерије са горње стране, цистични канал бочно и заједничког јетског канала у медијима. Тренутно се верује да је горња граница троугла Кахло доња површина десног режња јетре. Овај троугао се назива и хепато-везикуларно.
Потребно је знати анатомију Кахловог троугла јер се цистична артерија, без обзира на његову локацију, скоро увек може наћи унутар овог троугла. Додатни хепатички канали који улазе у цистични канал или у заједнички јетни канал могу такође проћи кроз троугао Кахло.
Превенција и лијечење болести жучног камења
Благовремено спречавање ове болести има друштвени и економски значај у скале државе, приоритет свеобухватног приступа који се састоји такође Остеопатхиц корекцију Хепатобилиари дисфункције. Остеопата (мануал терапеут) коришћењем меког висцералних уметност, побољшава јетру, жучне кесе и жучних путева, чиме нормализацију квалитативни састав жучи и његов даљи пролаз у телу.
Болест од Галлстона (ИЦД) је болест изазвана формирањем камена у жучној кеси или жучним каналима, као и могућим кршењем проходности канала услед блокаде каменом. У Европи и Америци око 1/3 жена и око 1/4 мушкараца пате од жучних костију старијих од 50 година. Постоји јасна веза између преваленције и пола.
Анатомија и топографија жучне кесе
Леви и десни хепатички канали на ушћу на излазу из јетре чине облик заједничког јетског канала (дугачак 3-4 цм). Обични жучни канал се налази бочно у односу на заједничку хепатичну артерију и испред порталне вене.
Обични жучни канал има четири дела:
- супрадуоденал (од фузије заједничке хепатичности до цистичног канала до спољне ивице дуоденума);
- ретродуоденал (са спољне ивице дуоденума до главе панкреаса);
- панкреас (пролазећи иза главе панкреаса или кроз његову паренхиму);
- интрамурално (пролазећи кроз зид дуоденума).
Канал се отвара у дуоденум на папиљи Ватер.
Варијанте везивања заједничког жучног и панкреасног канала:
- одговара дуоденуму у виду једног канала
- канали су повезани у зид дуоденума
- обични жучни и панкреасни канали одвајају се у дуоденум одвојено
Сфинктер Одди заједничког жучног канала налази се на месту проласка канала кроз ампулу паприке Ватера; регулише проток жучи у дуоденум.
Снабдевање крви жучних канала:
Интрахепатични канали примају крв директно из јетре;
снабдевање крви супрадуоденалном дијелу жучног канала је варијабилно. У већини случајева крвоток се усмерава од врата јетре. Најзначајније посуде које леже дуж ивица жучног канала 3 и 5 сати. Жучна кеса се налази у цистичној фози на доњој површини јетре. Она служи као смерница за границу десног режња јетре.
Анатомски дијелови жучне кесе: дно, тело, Хартманов џеп (смештен између врата и тела жучне кесе - део бешике, који се налази постериорно). Зид жучне кесе се састоји од глатких мишићних ћелија и везивног ткива. Лумен је обложен високим цилиндричним епителијумом.
Снабдевање крви жучној кеси:
Артеријска крв тече до жучне кесе дуж артерије жучне кесе - грана десне хепатичне артерије (често чешће саму хепатичну артерију); венски одлив из жучне кесе се јавља углавном у цистичној вени која улази у портал вену. Лимфа из жучне кесе тече и до јетре и лимфних чворова врата јетре. Цистични канал, обични јетни канал и цистична артерија формирају троугао Кахло. Жучни канали имају сфинктре који регулишу билијарну излучивање: Луткенс сфинктер у врату жучне кесе, сфинктер Мриза на ушћу цистичних и уобичајених жучних канала.
Етиологија
Формирање жучних камена јавља се у жучној кеси као резултат седиментације густих честица жучи. Већина камена (70%) се састоји од холестерола, билирубина и калцијумових соли. Стагнација жучи, повећање концентрације жучних соли. Стагнација жучи промовише трудноћа, седентарни начин живота, хипомоторна дискинезија билијарног тракта, храна лоша у масти. Важан фактор је запаљење, запаљен ексудат садржи велику количину протеина и калцијових соли. Протеин може постати језгро камена, а калцијум, који комбинује билирубин, чини завршни облик камена.
Холестеролни каменчићи: већина каменца у облику бешике ствара холестерол, преципитиран из супернатурисаног жучи (нарочито ноћу, током периода максималне концентрације у бешику). Код жена, ризик од стварања жучних каменца повећава употребу оралних контрацептивних средстава, брзог губитка телесне масе, присуства дијабетеса, ресекције илеума. Камери холестерола су велики, са глатком површином, жутом бојом, често лакшим од воде и жучи. Ултрасонографија открива симптом плутајућих камења.
Пигментни камен жучне кесе, састоји се углавном од билирубината калцијума, пронађени су код пацијената са хроничном хемолизом (на примјер код анемије српских ћелија или сфероцитозе). Инфецтион жуч микроорганизми синтенишу бета-глукуронидазе, такође доприноси формирању пигментних камења, јер доводи до повећања нивоа жучи у директној (невезаног) билирубина. Пигментни камен има глатку површину, зелену или црну.
Мешани камени салови (који се састоје од билијубината калцијума) чешће се формирају у позадини запаљења билијарног тракта.
Калцијум, у комбинацији са слободним билирубином, се наслања у облику камења (калцијумова со билирубина). Нормално, жолч садржи антагонист глукуронидазе који спречава стварање камена. Са контракцијом жучне кесе, камење се мигрира. Обструкција камена цистичног канала доводи до затварања жучне кесе и појаве опструктивног холециститиса, едема жучне кесе.
Патогенеза
Постоје 4 врсте камења:
- холестерол камење које садржи око 95% холестерола и неки билирубински креч;
- пигментни каменчићи, који се углавном састоје од билирубин креча, њихов холестерол је мањи од 30%;
- холестерол-пигмент-камени камен,
- каменолоски камен који садржи до 50% калцијум карбоната и неке друге састојке.
Болест Галлстоне је комплекс симптома који укључује не само формирање камена, већ и присуство типичне ћелијске ћелије. Патогенеза последњег је промоција камена, спазма и опструкције билијарног тракта. Каменови који се налазе на дну и тело жучне кесе обично нису клинички очигледни, тј. су "глупи" -25-35% људи оба пола након 65 година су такви "носиоци".
Клиничка слика
Билијарни колик је синдром који карактерише изненадни акутни болови у десном хипохондрију, зрачећи на десну кључну кичму, на десну руку, на леђа, пратећи мучнину, повраћање. У повраћању може бити жуч, а тиме и осећај екстремне горчине у устима. Са продуженим болом и опструкцијом развија се свраб коже и појављује се мало жутљивост. Могуће су симптоми перитонеалне иритације.
Када блокирање цистичног канала може да изазове запаљен процес, едем жучне кесе. У присуству упале може се развити холангитис, холангиохепатитис, са непотпуном опструкцијом - секундарна жучна цироза. Са одлагањем камена у заједничком жучном каналу, могућа је опструкција канала панкреаса са формирањем акутног панкреатитиса, укључујући и повезаног са рефлуксом жучи у панкреасу.
Приликом испитивања пацијента може се наћи проширени жучни кут, али може бити сређен, у њему можда нема практичног садржаја. По правилу, код таквих пацијената јетра је увећано, мекано је, болно на палпацији.
Карактерише се бројним симптомима. Симптом Ортнер: бол приликом кретања на ивици десног костног лука. Симптом Мурпхи: повећан бол приликом притиска на абдоминални зид у пројекцији жучне кесе током дубоког даха. Симптом Кера: исти са палпацијом на тачки жучне кесе (у углу који се формира од обичног лука и ивице ректуса абдоминис мишића). Симптом Закхариин: исто када куцнете на тачки пресека десног ректуса са обалним луком. Симптом Миусси: бол приликом притиска између ногу десне стерноцлеидомастоидне мишића (симптом френикуса узрокован је зрачењем бола у френичном нерву, који је укључен у инернацију капсуле јетре и жучне бешике). Бекманов симптом: бол у десној супраорбиталној зони. Симптом Иосх: исти у затвору на десној страни. Симптом Маио - Робсон: болест са притиском у области кутобоотерапског угла.
Опције за ток болести жучног камења
- Асимптоматска холелитијаза.
- Хронични цалцулоус холециститис (болни облик).
- Акутни холециститис.
- Компликације холециститиса.
- Цхоледоцхолитхиасис (камење заједничког жучног канала).
- Асимптоматска холелитијаза.
Дијагноза болести жучног камења
Камење се детектује методом рендгенског и ултразвучног прегледа. Користе се холецистографија, интравенозна холеграфија, скенирање радионуклида жучне кесе.
Ако се сумња на тумор, са опструктивном жутицом непознатог порекла, истовремено оштећење јетре - фиброаденопанцреатоцхолангиограпхи, лапароскопија и лапароскопска холецистохолангиографија. Лабораторијски тестови: висок ниво билирубина, повећање садржаја жучних киселина, знаци запаљеног процеса у крви. Уз потпуну блокаду заједничког жучног канала, у урину нема уробилина, могуће је оштро повећање секреције жучне киселине.
Лечење болести жучног камења
Остеопатска корекција дисфункција јетре, жучне кесе и жучних канала, један је од нефармаколошких третмана. Захваљујући дугогодишњем искуству, руке остеопата (ручни терапеут) могу да ухвате најнепадљивије аномалије локације и напона ових органа и њихових лигамената. Остеопатска сесија укључује не само дијагнозу, лечење и тестирање идентификованих дисфункција у хепатобилиарном систему, већ и општу интеграцију овог система у физиолошке ритме тела. То доводи до рестаурације исцјелитељске активности јетре и жучне кесе уз нормализацију пролаза жучи.
Конзервативни третман је усмерен на растварање камења. Ако су камење пронађене случајно и не узнемиравају пацијента - већина стручњака је склонијајући да верују да не треба предузимати активно лијечење. Пацијенту се објашњавају главне одредбе његовог понашања у исхрани и исхране, што ће успорити процес формирања нових камена или њиховог повећања, као и смањити вероватноћу билијарне колике - главне клиничке манифестације холелитијазе.
Општи принцип дијеталне терапије је чест дио интензивног уношења хране (до 5-6 пута дневно), у истим сатима, узимајући у обзир индивидуалну толеранцију производа. Велика количина хране увече и ноћу је контраиндикована. Енергетска вредност хране 2500-2900 кцал / дан, садржај протеина, масти, угљених хидрата и витамина треба уравнотежити.
Важно је смањити (до искључења) у исхрани удио животињске масти и повећати раст. Ови други су лакше емулгирани жолчом, што олакшава процес варења и апсорпције масти у танком цреву. Осим тога, биљна маст стимулише метаболизам у ћелијама јетре (хепатоцити), повећавајући количину жучи коју формирају и истовремено смањујући његову литогеност.
Међу производима који садрже животињске беланчевине, предност треба дати месу (говедина, живина, зец, риба). Повећан унос влакана (отвори, поврће (бундева, кврга, разне врсте купуса, лубенице и сл.) И воћа (кајсија, шљива, персиммон и сл.). Задовољавајуће (најмање 2 литре) карактерише алкална минерална вода (без гаса), такође се препоручује за пацијенте са холелитиозом.
За производе чија потрошња треба да буде оштро ограничена, па чак и искључена, укључују зачињена јела, зачиниће, пржена, масна, димљена храна, производи од теста, посебно слатки, месни и рибљи бродови, газирана и хладна пића, ораси, креме. Храна која садржи велике количине холестерола (јетра, мозак, жуманце, овчије и говеђе масти, итд.) Такође су контраиндикована.
Пацијентима са прекомерном телесном тежином се саветује да га смање.
Жучни мокар, његова структура, топографија Изводни канали жучне кесе и јетре. Снабдевање крви и иннерватион.
Жучна кеса, весица феллеа, налази се у фоси жучне кесе на висцералној површини јетре
Топографија жучне кесе
Његов слепи проширени крај - дно жучне кесе, фундус весицае феллеае, протеже се испод доње маргине јетре на нивоу хрскавице ВИИИ и ИКС десних ребара.
Уски крај бешике - врат жучне кесе снифље весицае феллеае. Иза дна и врата налази се тело жучне кесе, корпус весицае феллеае.
Врат бешике наставља се у цистични канал, дуцтус цистицус, спајајући се са заједничким хепатичким каналом.
Зид жучне кесе
Слободна површина жучне кесе је прекривена перитонеумом, који пролази са површине јетре на њега и формира серозну мембрану, туница сероса. На местима где је серозна мембрана одсутна, спољашња шкољка жучне кесе представља адвентитиа.
Мишићни слој, туница мусцулдрис, састоји се од глатких мишићних ћелија.
Слузна мембрана, слузница туница, гране облика, ау врату бешике и у цистичном каналу обликује спирални део, плица спирдлис.
Заједни жучни канал
дуцтус цхоледоцхус, смештен између плоча хепатодуоденалног лигамента, десно од заједничке јетрне артерије и испред порталне вене.
Канал на крају пута се повезује са каналом панкреаса.
Након фузије ових канала, формира се експанзија - хепато-панкреасна ампула, ампула хепатопанцреатица, која има сфинктер хепато-панкреасне ампуле, или ампуле сфинктера, м. спхинцтер ампуллае хепатопанцреатицае, сеу спхинцтер ампуллае.
Прије спајања са каналом панкреаса, уобичајени жучни канал у његовом зиду има сфинктер жучног канала, Т. спхинцтер дуцтус цхоледоцхи, који блокира проток жучи из јетре и жучне кесе у дуоденални лумен.
Жукова коју је јетина набавила се акумулира у жучној кеси, пролазећи кроз цистични канал из заједничког јетрног канала. Излаз жучи у дуоденум у овом тренутку је затворен због контракције заједничког сфинктера жучног канала.
Пловила и живци жучне кесе
Жучна артерија (из сопствене хепатичне артерије) погодна је за жучну кесе. Веносна крв тече кроз исту вену у порталску вену. Иннервацију спроводе гранчице вагусних нерва и од хепатичног симпатичног плексуса.
Снабдевање крви жучној кеси
Перитонеум жучне кесе најчешће покрива дно бешике свуда, тело и врат са три стране (месоперитонеални положај). Ретко се проналази интраперитонеално смјештено весеље са сопственом месентеријом.
Такав жучни кутак је мобилан и може се употријебити уз накнадне циркулаторне поремећаје и некрозе. Такође је могуће ектраперитонеално поставити жучну кесу, када перитонеум покрива само део дна, а тело се налази дубоко у размаку између лежајева. Ова позиција се зове интрахепатична.
Снабдевање крви жучној кеси
Жучна кеса испоручује артерију жучне кесе. цистека, одлазећи, по правилу, са десне ограде а. хепатица проприа између листова хепато-дуоденалног лигамента. Артерија се приближава врату бешике са предње стране цистичног канала и подијељена је на двије гране које иду на горње и доње површине бешике.
Однос између цистичне артерије и жучних канала је од велике важности. Триотон цистохепатикум, цистични хепатични троугао Цало [Цалот] разликује се као унутрашња референтна тачка: две бочне стране су цистични и хепатички канали који формирају угао отворен према горе, а основа троугла Цало је права хепатична грана.
На овом месту од прве јетрне гране и оставља. цистека, која често формира базу троугла. Често ово место покрива десна ивица хепатичног канала.
Веносни одлив из жучне кесе се одвија кроз вену жучне кесе у десну грану порталне вене.
Инхеренција жучне кесе
Инзервативност жучне кесе и њеног канала врши хепатични плекус.
Лимфна дренажа из жучне кесе
Лимфна дренажа из жучне кесе се јавља прво у чвор жучне кесе, а потом и до јетре честица који леже у хепато-дуоденалном лигаменту.
Снабдевање крви жучној кеси
2.21. Жучна кашика. Изводни канали жучи. Снабдијевање крви и иннервација жучне кесе. Варијанте и аномалије.
Жучна весица весица веллеа (биларис) има облику крушке и представља резервоар у коме се акумулира жуч. Његов слепи проширени крај је дно жучне кесе, фундус весицае феллеае. Супротни уски крај назива се врат, колум весицае феллеае, а средњи део обликује тело, корпус весицае феллеае. Врат се протеже директно у цистични канал, дуцтус цистицус, око 3,5 цм дугачак. Запремина жучне кесе се разликује од 30 до 50 цм3, његова дужина је 8-12 цм, а његова ширина је 4-5 цм.
Унутар сваке хепатичне плоче између два реда ћелија јетре налази се жучни жлеб (тубуле), дуцтулус билифер, који је иницијална веза билијарног тракта. На периферији лобула спадају у жучне интерлобуларне жлебове, дуцтули интерлобуларес. Они се спајају једни са другима, формирају веће жучне канале. Коначно, десни и леви хепатички канали, дуцтус хепатицус дектер ет синистер, се формирају у јетри. На капијама јетре, ова два канала спајају се у облику заједничког хепатичног канала, дуцтус хепатиц цоммунис, дужине 4-6 цм. Од ушћа дуцтус цистицус и дуцтус хепатицус цоммунис, формира се заједнички жучни канал, дуцтус цхоледоцхус. Налази се између листова хепатодуоденалног лигамента, лиг.хепатодуоденале, десно од уобичајене хепатичне артерије и испред порталне вене. Канал се прво спушта иза горњег дела дуоденија, а затим пробија медијални зид парса дуоденија и отвори се са панкреасним каналом са рупом у продужетку, који се налази унутар папиле дуодени мајора и назива хепато-панкреатичку ампулу, ампула хепато-панцреатица, која има зону за уста. хепато-панкреасна ампула, м.спхинцтер ампуллае хепатопанцреатицае.
Прије спајања с каналом панкреаса, уобичајени жучни канал у његовом зиду има заједнички жучни канал спхинцтер, м.спхинцтер дуцтус цхоледоцхи, који блокира проток жучи из јетре и жучне кесе у дуоденални лумен.
Жукова коју је јетина произведе се акумулира у жучној кеси. Зид жучне кесе личи на цревни зид. Слободна површина жучне кесе је прекривена перитонеумом, који пролази са површине јетре на њега и формира серозну мембрану жучне кесе, туница сероса весицае феллеае. На местима где је серозна мембрана одсутна, спољна шкољка жучне кесе, туница мусцуалрис. Весицае феллеае, формиране од глатких мишићних ћелија, са додатком влакнастог ткива. Муцоза, туниза слузокожица весицае феллеае обликује оштрице и садржи многе мукозне жлезде. Слузна мембрана у врату бешике и у цистичном каналу формира спирални фолд, плица спиралис.
Снабдевање крви жучној кеси: рамус дектер и рамус синистер одступају од заједничке хепатичне артерије, а.хепатица цоммунис; рамус дектер у близини спојнице дуктус хепатиц цоммунис са дуцтус цистицус даје артерију жучне кесе.
Иннервацију жучне кесе врши вегетативни нервни систем, његови симпатични и парасимпатички делови. Афрички путеви (плекус хепатицус) - осећај бола. Еферентна парасимпатичка иннервација (плекус миентерицус субмуцосус) - повећана перистализација жучне кесе. Еферентна симпатичка иннервација (плекус месентерицус супериор) - успоравање перистализације жучне кесе.
Превенција и лијечење болести жучног камења
Благовремено спречавање ове болести има друштвени и економски значај у скале државе, приоритет свеобухватног приступа који се састоји такође Остеопатхиц корекцију Хепатобилиари дисфункције. Остеопата (мануал терапеут) коришћењем меког висцералних уметност, побољшава јетру, жучне кесе и жучних путева, чиме нормализацију квалитативни састав жучи и његов даљи пролаз у телу.
Болест од Галлстона (ИЦД) је болест изазвана формирањем камена у жучној кеси или жучним каналима, као и могућим кршењем проходности канала услед блокаде каменом. У Европи и Америци око 1/3 жена и око 1/4 мушкараца пате од жучних костију старијих од 50 година. Постоји јасна веза између преваленције и пола.
Анатомија и топографија жучне кесе
Леви и десни хепатички канали на ушћу на излазу из јетре чине облик заједничког јетског канала (дугачак 3-4 цм). Обични жучни канал се налази бочно у односу на заједничку хепатичну артерију и испред порталне вене.
Обични жучни канал има четири дела:
- супрадуоденал (од фузије заједничке хепатичности до цистичног канала до спољне ивице дуоденума);
- ретродуоденал (са спољне ивице дуоденума до главе панкреаса);
- панкреас (пролазећи иза главе панкреаса или кроз његову паренхиму);
- интрамурално (пролазећи кроз зид дуоденума).
Канал се отвара у дуоденум на папиљи Ватер.
Варијанте везивања заједничког жучног и панкреасног канала:
- одговара дуоденуму у виду једног канала
- канали су повезани у зид дуоденума
- обични жучни и панкреасни канали одвајају се у дуоденум одвојено
Сфинктер Одди заједничког жучног канала налази се на месту проласка канала кроз ампулу паприке Ватера; регулише проток жучи у дуоденум.
Снабдевање крви жучних канала:
Интрахепатични канали примају крв директно из јетре; снабдевање крви супрадуоденалном дијелу жучног канала је варијабилно. У већини случајева крвоток се усмерава од врата јетре. Најзначајније посуде које леже дуж ивица жучног канала 3 и 5 сати. Жучна кеса се налази у цистичној фози на доњој површини јетре. Она служи као смерница за границу десног режња јетре.
Анатомски дијелови жучне кесе: дно, тело, Хартманов џеп (смештен између врата и тела жучне кесе - део бешике, који се налази постериорно). Зид жучне кесе се састоји од глатких мишићних ћелија и везивног ткива. Лумен је обложен високим цилиндричним епителијумом.
Снабдевање крви жучној кеси:
Артеријска крв тече до жучне кесе дуж артерије жучне кесе - грана десне хепатичне артерије (често чешће саму хепатичну артерију); венски одлив из жучне кесе се јавља углавном у цистичној вени која улази у портал вену. Лимфа из жучне кесе тече и до јетре и лимфних чворова врата јетре. Цистични канал, обични јетни канал и цистична артерија формирају троугао Кахло. Жучни канали имају сфинктре који регулишу билијарну излучивање: Луткенс сфинктер у врату жучне кесе, сфинктер Мриза на ушћу цистичних и уобичајених жучних канала.
Етиологија
Формирање жучних камена јавља се у жучној кеси као резултат седиментације густих честица жучи. Већина камена (70%) се састоји од холестерола, билирубина и калцијумових соли. Стагнација жучи, повећање концентрације жучних соли. Стагнација жучи промовише трудноћа, седентарни начин живота, хипомоторна дискинезија билијарног тракта, храна лоша у масти. Важан фактор је запаљење, запаљен ексудат садржи велику количину протеина и калцијових соли. Протеин може постати језгро камена, а калцијум, који комбинује билирубин, чини завршни облик камена.
Холестеролни каменчићи: већина каменца у облику бешике ствара холестерол, преципитиран из супернатурисаног жучи (нарочито ноћу, током периода максималне концентрације у бешику). Код жена, ризик од стварања жучних каменца повећава употребу оралних контрацептивних средстава, брзог губитка телесне масе, присуства дијабетеса, ресекције илеума. Камери холестерола су велики, са глатком површином, жутом бојом, често лакшим од воде и жучи. Ултрасонографија открива симптом плутајућих камења.
Пигментни камен жучне кесе, састоји се углавном од билирубината калцијума, пронађени су код пацијената са хроничном хемолизом (на примјер код анемије српских ћелија или сфероцитозе). Инфецтион жуч микроорганизми синтенишу бета-глукуронидазе, такође доприноси формирању пигментних камења, јер доводи до повећања нивоа жучи у директној (невезаног) билирубина. Пигментни камен има глатку површину, зелену или црну.
Мешани камени салови (који се састоје од билијубината калцијума) чешће се формирају у позадини запаљења билијарног тракта.
Калцијум, у комбинацији са слободним билирубином, се наслања у облику камења (калцијумова со билирубина). Нормално, жолч садржи антагонист глукуронидазе који спречава стварање камена. Са контракцијом жучне кесе, камење се мигрира. Обструкција камена цистичног канала доводи до затварања жучне кесе и појаве опструктивног холециститиса, едема жучне кесе.
Патогенеза
Постоје 4 врсте камења:
- холестерол камење које садржи око 95% холестерола и неки билирубински креч;
- пигментни каменчићи, који се углавном састоје од билирубин креча, њихов холестерол је мањи од 30%;
- холестерол-пигмент-камени камен,
- каменолоски камен који садржи до 50% калцијум карбоната и неке друге састојке.
Болест Галлстоне је комплекс симптома који укључује не само формирање камена, већ и присуство типичне ћелијске ћелије. Патогенеза последњег је промоција камена, спазма и опструкције билијарног тракта. Каменови који се налазе на дну и тело жучне кесе обично нису клинички очигледни, тј. су "глупи" -25-35% људи оба пола након 65 година су такви "носиоци".
Клиничка слика
Билијарни колик је синдром који карактерише изненадни акутни болови у десном хипохондрију, зрачећи на десну кључну кичму, на десну руку, на леђа, пратећи мучнину, повраћање. У повраћању може бити жуч, а тиме и осећај екстремне горчине у устима. Са продуженим болом и опструкцијом развија се свраб коже и појављује се мало жутљивост. Могуће су симптоми перитонеалне иритације.
Када блокирање цистичног канала може да изазове запаљен процес, едем жучне кесе. У присуству упале може се развити холангитис, холангиохепатитис, са непотпуном опструкцијом - секундарна жучна цироза. Са одлагањем камена у заједничком жучном каналу, могућа је опструкција канала панкреаса са формирањем акутног панкреатитиса, укључујући и повезаног са рефлуксом жучи у панкреасу.
Приликом испитивања пацијента може се наћи проширени жучни кут, али може бити сређен, у њему можда нема практичног садржаја. По правилу, код таквих пацијената јетра је увећано, мекано је, болно на палпацији.
Карактерише се бројним симптомима. Симптом Ортнер: бол приликом кретања на ивици десног костног лука. Симптом Мурпхи: повећан бол приликом притиска на абдоминални зид у пројекцији жучне кесе током дубоког даха. Симптом Кера: исти са палпацијом на тачки жучне кесе (у углу који се формира од обичног лука и ивице ректуса абдоминис мишића). Симптом Закхариин: исто када куцнете на тачки пресека десног ректуса са обалним луком. Симптом Миусси: бол приликом притиска између ногу десне стерноцлеидомастоидне мишића (симптом френикуса узрокован је зрачењем бола у френичном нерву, који је укључен у инернацију капсуле јетре и жучне бешике). Бекманов симптом: бол у десној супраорбиталној зони. Симптом Иосх: исти у затвору на десној страни. Симптом Маио - Робсон: болест са притиском у области кутобоотерапског угла.
Опције за ток болести жучног камења
- Асимптоматска холелитијаза.
- Хронични цалцулоус холециститис (болни облик).
- Акутни холециститис.
- Компликације холециститиса.
- Цхоледоцхолитхиасис (камење заједничког жучног канала).
- Асимптоматска холелитијаза.
Дијагноза болести жучног камења
Камење се детектује методом рендгенског и ултразвучног прегледа. Користе се холецистографија, интравенозна холеграфија, скенирање радионуклида жучне кесе.
Ако се сумња на тумор, са опструктивном жутицом непознатог порекла, истовремено оштећење јетре - фиброаденопанцреатоцхолангиограпхи, лапароскопија и лапароскопска холецистохолангиографија. Лабораторијски тестови: висок ниво билирубина, повећање садржаја жучних киселина, знаци запаљеног процеса у крви. Уз потпуну блокаду заједничког жучног канала, у урину нема уробилина, могуће је оштро повећање секреције жучне киселине.
Лечење болести жучног камења
Остеопатска корекција дисфункција јетре, жучне кесе и жучних канала, један је од нефармаколошких третмана. Захваљујући дугогодишњем искуству, руке остеопата (ручни терапеут) могу да ухвате најнепадљивије аномалије локације и напона ових органа и њихових лигамената. Остеопатска сесија укључује не само дијагнозу, лечење и тестирање идентификованих дисфункција у хепатобилиарном систему, већ и општу интеграцију овог система у физиолошке ритме тела. То доводи до рестаурације исцјелитељске активности јетре и жучне кесе уз нормализацију пролаза жучи.
Конзервативни третман је усмерен на растварање камења. Ако су камење пронађене случајно и не узнемиравају пацијента - већина стручњака је склонијајући да верују да не треба предузимати активно лијечење. Пацијенту се објашњавају главне одредбе његовог понашања у исхрани и исхране, што ће успорити процес формирања нових камена или њиховог повећања, као и смањити вероватноћу билијарне колике - главне клиничке манифестације холелитијазе.
Општи принцип дијеталне терапије је чест дио интензивног уношења хране (до 5-6 пута дневно), у истим сатима, узимајући у обзир индивидуалну толеранцију производа. Велика количина хране увече и ноћу је контраиндикована. Енергетска вредност хране 2500-2900 кцал / дан, садржај протеина, масти, угљених хидрата и витамина треба уравнотежити.
Важно је смањити (до искључења) у исхрани удио животињске масти и повећати раст. Ови други су лакше емулгирани жолчом, што олакшава процес варења и апсорпције масти у танком цреву. Осим тога, биљна маст стимулише метаболизам у ћелијама јетре (хепатоцити), повећавајући количину жучи коју формирају и истовремено смањујући његову литогеност.
Међу производима који садрже животињске беланчевине, предност треба дати месу (говедина, живина, зец, риба). Повећан унос влакана (отвори, поврће (бундева, кврга, разне врсте купуса, лубенице и сл.) И воћа (кајсија, шљива, персиммон и сл.). Задовољавајуће (најмање 2 литре) карактерише алкална минерална вода (без гаса), такође се препоручује за пацијенте са холелитиозом.
За производе чија потрошња треба да буде оштро ограничена, па чак и искључена, укључују зачињена јела, зачиниће, пржена, масна, димљена храна, производи од теста, посебно слатки, месни и рибљи бродови, газирана и хладна пића, ораси, креме. Храна која садржи велике количине холестерола (јетра, мозак, жуманце, овчије и говеђе масти, итд.) Такође су контраиндикована.
Пацијентима са прекомерном телесном тежином се саветује да га смање.
Анатомија билијарног тракта
Анатомија билијарног тракта укључује анатомију жучних канала (интрахепатично и екстрахепатично), анатомију жучне кесе.
Нормални жучни кут је шупљи крушасти орган који држи 30-50 мл течности. Конвексни проксимални део назива се дно, заобљени средњи део назива се тело, а уски дистални део се зове врат. Понекад се испупчење врата назива Хартмановом лијевом или џепом. Цистични канал је наставак врату бешике и има дужину од 3 мм до 3 цм. Обично се повезује са холедохом са стране, али постоје и друге опције. То су варијанте анатомије билијарног тракта, односно фузије цистичног канала са холедохусом, које се не препознаје и доводи до јатрогеног оштећења жучних канала.
Анатомија жучног канала
Пречник заједничког жучног канала здравих људи 4-8 мм. Може постати шири са дистална камена опструкција или малигни тумор, као и након холецистектомије и код старијих пацијената. Типично, пречник канала (мерен у милиметрима користећи ултразвук) код пацијената је једнак њиховом узрасту подељеном са 10. На пример, код 80-годишње жене, промјер канала је вероватно 8 мм. Иако правац холедоха може варирати, обично пролази иза дуоденума кроз главу панкреаса у десцендентни део дуоденума. На крају, жучни канал се обично повезује са каналом панкреаса, улази у дуоденум кроз ампулу паприке Ватера. У овој области налази се Одхи, који окружује оба канала. Одзив на различите стимулусе (као што је холецистокинин) доводи до његовог опуштања (често праћене контракцијом жучне кесе), што омогућава жучу да улази у цревни систем. Обструкција тумора на овом месту често доводи до типичног знака дукталне дилатације код ендоскопске ретроградне холангиопанкреатографије. Необичан облик болести, која првенствено утиче на интрахепатичну анатомију билијарног тракта, позната је као Каролинова болест и заслужује посебну пажњу. Иако је класификован као цистично обољење јетре, овај процес заправо представља више пролаза интрахепатичних жучних канала, што узрокује стварање кластера жучи, које се у радиолошким дијагностичким методима тумаче као цисте. Прецизније, класификује се као цистична болест жучних канала. Овај синдром се често комбинује са конгениталном фиброзом јетре. Понекад се развијају интрахепатични каменци; неки пацијенти могу развити дуктални карцином. Као по правилу, пацијенти доживљавају рекурентне поремећаје холангитиса, стога је најбоље пружити помоћ у хирушкој интервенцији и одводњавању. Ендоскопска дренажа жучних канала такође може играти терапеутску улогу у неким ситуацијама.
Снабдевање артеријског крвотока билијарном систему врше гране артерија које снабдевају јетру. Као иу анатомији билијарног тракта, променљивост овде је правило, а не изузетак. Другачије од класичне анатомије анатомије билијарног тракта, комплетно доводање јетре у јетру хепатичном граном целиаког трупа откривено је у 25-75% случајева. Обично се целиак труп одлази с предњег зида аорте и, уствари, креће напред, подељен је на леви желудац, спленици и уобичајене хепатичне артерије. Уобичајена хепатична артерија, формирајући петљу и кретање напред и кранијално у оквиру малих оментума, чини гастродуоденалну грану која испоручује дуоденум, панкреас. Сопствена хепатична артерија пролази до капије јетре и подељена је на десну и леву грану. Снабдевање крви жучној кеси је преко цистичне артерије, која је обично грана десне хепатичне артерије, али може бити и грана "расељеног" десног (5%), лева (10%) или обичне хепатичне артерије (10%). У неким ненормалним случајевима, снабдевање крви може пружити гране пореклом из супериорне месентеричне артерије, леве гастричне артерије, аорте и других висцералних грана. Ова одступања могу бити истовремена (поред нормалног снабдијевања артеријским крвљу) и обезбедити примарну крвотоку овој области. Понекад, захваљујући сложеној анатомији билијарног тракта, десна хепатична артерија је збуњена (током операције) са цистичном артеријом када се одвија паралелно са цистичном артеријом или у мезентеријуму жучне кесе (понекад се помиње као "гусарска грба"). У овој ситуацији, конфузија може бити погрешно везана или оштетити праву хепатичну артерију.
Жучне канале снабдевају крв из малих, безимених грана хепатичне артерије. Веносни одлив кроз порталски систем вена. Лимфни канали жучне кесе су исушени у чворови цистичног канала (или чворишта Цало), који се налази између цистичних и заједничких јетских канала. Ова страница служи као потенцијално место метастазе хепатоцелуларног и холангиоцелуларног карцинома и одређује ресецтабилити.
Кахло троугао
Кахло троугао је критично подручје анатомије билијарног тракта, који се формира бочно од стране цистичног канала, уобичајеног хепатичног канала медијално и јетре изнад. Ова мала површина садржи многе важне структуре, укључујући цистичну артерију, десну хепатичку артерију, Кахло чвор; Потенцијалне комбинације цевастих структура су безбројне. Ово подручје треба пажљиво анализирати током холецистектомије како би се избјегло ненамјерно оштећење канала и артерија. Са холециститисом, ова област је врло често укључена у запаљење, па припрема може бити тешка и опасна. Правилна идентификација структура анатомије билијарног тракта унутар ове и суседних подручја је примарни фактор у сигурној холецистектомији.
Јетски дуоденални лигамент
Хепатодуоденални лигамент је важан елемент хирурга у анатомији билијарног тракта. Укључује уобичајени жучни канал који се налази испред и бочно, сопствену хепатичну артерију, лежећи напред и медијално, а портална вена у леђима. Поред тога, нерви и лимфни судови пролазе кроз ову важну структуру. Приступ оменталној врећици се изводи иза хепатодуоденалног лигамента кроз оментални оток Винслов. Ако је неопходно, приступ посудама јетре се може извести притиском хепатодуоденалног лигамента палцем и казаљком притискањем васкуларних структура (техника Прингла), помаже да се избегне крварење из јетре паренхима током повреда или током ресекције. Компресија хепатодуоденалног лигамента у неким околностима може трајати до 1 сата, али у овом случају није искључена исхемијска оштећења јетре.
Жучна кашика
Жучна кеса (весица билијар, с.весица феллеа) има облик крушке, жуч се акумулира и концентрише у њега. Жучна кеса се налази у десном хипохондријуму. Горња површина је суседна фосама жучне кесе на висцералној површини јетре. Слободна доња површина окружује перитонеалну шупљину, прекривена је перитонеумом и налази се у близини предњег зида горњег дела дуоденума. Десно на доњу површину жучне кесе налази се поред правог савијања дебелог црева. Облик жучне кесе подсећа на крушку. Дужина жучне кесе је 8-12 цм, ширина - 4-5 цм, капацитет - око 40 цм3. Жучна кесица је подељена на 3 секције: дно, тело и врат.
Дно жучне кесе (фундус весицае билиарис) је проширено. Излази из доње ивице јетре на нивоу везе ВИИИ и ИКС обичних хрскавица, што одговара пресеку обалног лука са десном ивицом мишића ректуса абдомена. Дно жучне кесе се улази у тело (цорпус весицае билиарис), а тело у врат (цоллум весицае билиарис). Из врата почиње цистични канал (дуцтус цистицус). Врат бешике усмерен је ка капији јетре, а заједно са цистичним каналом налази се у дебљини хепатодуоденалног лигамента. На споју тела жучне кесе у врату обично се формира кривина. Према томе, врат је под углом од тела жучне кесе.
Зид жучне кесе формира четири слоја: мукозне, мишићне и серозне мембране и под слузничком базом. Слузна мембрана је танка, формира бројне мале зглобове. Спирала (плица спиралис) се формира у пределу врата.
Слузна мембрана жучне кесе је обложена једноличним цилиндричним епителијумом. У добро развијеној ламини проприи слузокоже постоје лимфоцити и њихови мали кластери, слузне жлезде, посуде и живци. Субмуцоса танка основа. Мишићни слој жучне кесе формира један кружни слој глатких миоцита, међу којима су коси и уздужни мишићни снопови. Мишићни слој је слабо развијен у доњем делу, снажније у пределу врата, где се директно наставља у мишићни слој цистичног канала. Налази се споља од мишићног слоја
(тела субсероса) и
плашт (перитонеум). Перитонеум покрива жучну кутију са дна и бочних страна. Површина жучне кесе према јетри је прекривена адвентитијом.
Инхеренција жучне кесе: гране вагусних нерва и хепатичног плексуса (симпатичног).
Снабдевање крви жучној кеси: жилна артерија (из сопствене хепатичне артерије).
Венски одлив: жучна вена (улаз у вратне вене).
Лимфна дренажа: хепатични и билијарни лимфни чворови.
Топографија жучне кесе
Дно жучне кесе је пројектовано на предњем абдоминалном зиду у углу који се састоји од бочне ивице десног мишића ректуса абдоминуса и ивице десног костног лука, што одговара крају облине хрскавице ИКС. Синтетичка доња површина жучне кесе је суседна предњем зиду горњег дела дуоденума; Са десне стране налази се десно савијање дебелог црева. Често се мокраћни бешум спаја са дуоденумом или са дебелим цревом за перитонеалним зглобом.
Снабдевање крви жучној кеси
Изводи се из цистичне артерије, цистека, грана хепатичне артерије
Артеријска крв тече до жучне кесе дуж жучне артерије - грана десне хепатичне артерије (ређе - само хепатична артерија);
Веносни одлив из жучне кесе се одвија кроз везикуларну вену, која улази у порталску вену.
Лимфа из жучне кесе тече и до јетре и лимфних чворова врата јетре;
Инхеренција жучне кесе
Моторна иннервација се врши кроз влакна штетних нерва и постганглионских влакана из целиак ганглије. Ниво преганглионске симпатичке иннервације је Тх8-Тх9.
Сензорну иннервацију спроводе симпатична влакна из радикуларних ганглија на нивоу Тх8-Тх9