Могућности ехографске дијагнозе холангиопатије код паса и мачака


В.А. Костилев, МГАВМиБ их. К.И. Сцриабин, Москва

Сл. 1. Пас жучне кесе: хиперехојска, билијарна нечистоћа

Промене садржаја жучне кесе. Жучна кашика
Физиолошки, жуч може да се кондензује и трансформише у жуту прљавштину (Слика 1). Под патолошким условима, његова конзистенција и акумулација могу компликовати евакуацију жучи у екстрахепатичне жучне канале, што доводи до опструкције последњег. Према подацима, такав садржај жучне кесе, када се положај животиње мења, изгледа да је компактан и мобилан (критеријум покретљивости жучне прљавштине нам омогућава да га разликујемо од билијарне мукозеле). Диференцирају новулације јетре, жучне кесе, жучне мукозеле и холелитијазе, које није праћено конусом сенке.

Сл. 2. Жучна жучница пса: мукоцела, ехогена и непокретна жуч

Часопис "Ветеринарски доктор" јул 2010
дозволу за објављивање добијено од Цх. уредник часописа
Анна Уриевна Соловева
код директора Интеграл ЛЛЦ
Поспелов Олег Владимирович
није дозвољено копирање

Примарна болест желуца у холециститису

Примарне болести билијарног система недавно су препознате као чешће него што је раније мислило. Међутим, извештаји о њима су и даље ретки.

Болест жучне кесе (цалцулари и некалкулезни холециститис, мукокела, галлстоне болест неоплазија, итд) је врло тешко дијагностиковати код паса и мачака у раним фазама, јер симптоми су неспецифични и често је повезано са опструкцијом и / или упале заједничког жучног канала, запаљенских болести јетре и остали, због чега су раније откривени у трчању и потврђени током операције и / или аутопсије.

Поред прогресивног погоршања стања животиња, тешки холециститис може довести до руптуре жучне кесе и касног билијарног перитонитиса. Све ово захтијева темељиту дијагнозу код пацијената са симптомима који указују на холециститис и индивидуални приступ при избору лечења.

Холециститис је запаљење жучне кесе. Према етиологији постоје три категорије оштећења жучне кесе: опструктивне, не-опструктивне и руптуре бешике и / или жучних канала, као и акутне и хроничне форме болести.

Опструктивни холециститис развија најчешће због компресије цистичне цеви и / или цхоледоцх модификовану панкреас (у овом случају, болест може сматрати средње), бар - оф мукокела, згушњавање жучне неопласиа цревима, јетре, жучног тракта, дијафрагмалном хернија и још ређе - формирање жучи камење.

Не-опструктивни облици холециститиса најчешће су повезани са присуством инфективног фокуса у телу или са паразитским обољењима (болести јетре, жардијеза, итд.). Примарна дискинезија жучне кесе и жучних канала описаних у хуманом леку као узрок развоја холециститиса није пронађена у савременим ветеринарским изворима литературе. Можда је то због тешкоћа у верификацију дијагнозе и идентификација узрока и механизама развоја (код људи - је повреда хормонске регулације, стрес, пептички улкус и холелитијазе, панкреаса болести, употреба лекова, изазивање жучи стагнације и грча сфинктера у Одди). Дискинезије средње Генесис ипак можемо претпоставити и приметили када Сонографија жучне кесе (хиперекстензије, формирање седимената у шупљини), а аномалије на жучне кесе (Кинкс, стенозе, транспаренте, непотпуна партиције у шупљини бешике), а након што је претрпио претходно холециститис.

Пнеуматски холециститис (емфизематски холециститис) је узрокован бактеријама које формирају гас, као што су Е. цоли или Цлостридиум перфрингенс. Често се посматра у комбинацији са акутним холециститисом, дијабетесом мелитусом и трауматском исхемијом жучне кесе.

Пукотине жучне кесе могу настати у случају озбиљних повреда (саобраћајне несреће, пада са висине, ударе) или као резултат перфорације измењеног зида жучне кесе у хроничним запаљенским процесима.

Према ВСАВА групи за стандардизацију јетре, неутрофилни, лимфоплазмакуларни, фоликуларни холециститис, мукозеле и инфаркт жучне кесе се разликују код болести жучне кесе.

Неутрофилни холециститис се често посматра код мачака и чешће код паса и генерално је повезан са бактеријском инфекцијом; могу се посматрати као независна болест или у комбинацији са неутрофилним холангитисом. Оштећење карактерише појава неутрофила у шупљини бешике, епитела и зида жучне кесе, ау хроничним условима, мјешовити инфламаторни инфилтрат који садржи неутрофиле, лимфоците, плазма ћелије.

Лимпхопласмацеллулар анд фоллицулар цхолециститис резултат је настанка лимфоплазма-ацетал инфилтрат и / или лимфоидних фоликула у мукозној мембрани жучне кесе.

Срчани удар жучне кесе се јавља због оклузије цистичне артерије. Пуни или парцијални инфаркт жучне кесе описан је код паса. Хистолошким прегледом примећена је некроза целе дебљине зида жучне кесе без знакова истовременог холециститиса и (често) артеријске тромбозе.

Клинички симптоми

У већини случајева, холециститис се посматра као акутна болест. Власници напомињу мучнину, повраћање, одбијање хране, бол у стомаку. Жутица је опциони симптом, нарочито ако је заједнички жучни канал слободан и можда се не појављује одмах. Њен појављивање у овом случају је последица развоја неспецифичног реактивног хепатитиса и интрахепатичне холестазе као одговор на ендотоксине из запаљеног жучног зглоба. Холециститис, праћен стагнацијом жучи, може довести до Ахолије и промене боје фекалних маса. Појава грознице, синдрома акутног абдомена и знакова септичког шока (плитко дисање, хипотермија, бледа гума и слаб, али брз пулс) могу указивати на руптуре жучне кесе и захтевати хитне мере.

Цхолециститис могу бити хронични мучнина и појављују периодично у симптоми животиња нелагодност након јела, губитак апетита, губитак тежине, пролив, или протока у целини, без икаквих симптома (и промена у жучне кесе ће бити случајан налаз на ултразвуком).

Дијагностика

Подаци анамнезе и физичког прегледа омогућавају претпостављању само описане патологије животиње, али не омогућавају дијагнозу. Осим тога, клиничка слика не одражава у потпуности степен оштећења жучне кесе и, према томе, не дозвољава да се одреди најбољи начин лечења и прогнозе болести.

У првој фази дијагнозе, клинички и биохемијски (што је више могуће) крвни тестови су обавезни, урин је необавезан. Лабораторијски тестови откривају повећање алкалне фосфатазе, хиперхолестеролемије, хипербилирубинемије без знакова хемолитичке анемије. Хипербилирубинемија на крају води ка билирубинурији. Повећани нивои жучних киселина, глутамат дехидрогеназе и леукоцитозе су веома карактеристични за ову патологију и даље указују на потребу за истраживањем жучи. Надморска висина трансаминазе биће откривена само у случају укључивања јетрног паренхима у запаљеном процесу.

При избору дијагностичке методе директно се препоручује холециститис на визуелном истраживању и углавном ултразвучној дијагнози. Радиографија је мање осетљива у овој патологији и информативна само у случају калцификације зида жучне кесе или формирања каменца радиопака (Фотографије 6 и 7).

У овом одељку ћемо испитати промене у ултразвучној слици жучне кесе и билијарног система посматраног код холециститиса, без утицаја на могуће промјене у панкреасу, неоплазију других органа итд.

  • Жучна кеса зид задебљање (дебље од 1 мм мачака и паса из 2-3 мм), што је хиперецхоиц, са оштрих ивица - знак упале, едем (портала хипертензија, хипоалбуминемија), некроза, хиперплазија, мокраћне бешике слузнице, ретко - неоплазија (Фото 1) ;
  • Заједно са затезањем зида, често се примећује и изглед обода двоструког кола (посебно у акутном периоду) или дифузно хиперехоичног зида, понекад комбинованог са минерализацијом (у хроничном процесу) (Фотографије 2 и 3);
  • Згушење зида и дилатација лумена заједничког жучног канала, повећавајући његову тортуозитет. Међутим, прилично је тешко разликовати дилатацију лумена на позадини опструкције од дилатације на позадини холестаза у хроничном запаљеном процесу. Осим тога, код хроничних поремећаја одлива, уобичајени жучни канал може остати дилатиран и након елиминације опструкције (то треба узети у обзир приликом постоперативног прегледа);
  • Појава муљног муља. Физиолошки, жуч може бити компактан и претворен у билијарни муљ (жучна прљавштина). То је мешавина слузи, калцијум билирубинат и кристали холестерола. Под патолошким условима, његова конзистенција и акумулација могу компликовати евакуацију жучи у екстрахепатичне жучне канале, што доводи до опструкције последњег. Карактеристичан знак житног муља је промена њеног изгледа на скенограму, у зависности од промјене положаја тела животиње и споро постизање новог хоризонталног нивоа (критеријум покретљивости муља омогућава га да се разликује од билијарне мукоцеле). Опште правило је одсуство дисталне акустичне сенке. Ехогеност муља може бити другачија. Понекад муљ испуњава цео жучни кесу, што отежава разлику између ткива јетре и жучне кесе. Ова ситуација се зове "хепатизација жучне кесе" (Фотографије 4 и 5);
  • Буцна мукоцела (муцинозна хиперплазија жучне кесе) - карактерише хиперплазија епителија и папиларних растова, прекомерна акумулација слузи, истезање жучне кесе. Болест је ријетка, по правилу, код паса малих и средњих врста (просечна старост је 9 година). То је један од разлога за развој опструкције екстрахепатских жучних канала и, као последица, холециститиса. Како се формира муцокела, на скенеру се прво појављује контура у облику звијезде, а попречни пресек жучне кесе добија узорак кивија (воћа) у попречном пресеку.

За сваку промену жучне кесе или појаву хетерогености жучи на ултразвучном тесту, би се требала извршити биопсија фине игле за аспиратну жуку за цитолошка и бактериолошка испитивања. Да бисте то урадили, можете користити игле са бројевима од 22-25, а током ове процедуре потребно је уклонити што више жуча, како би се спречило да жуч се пролази кроз пробушну рупу. Вероватноћа такве компликације је изузетно мала, у нашој пракси то нисмо видели, али уз присуство не-дијагностиковане опструкције екстрахепатичних билијарних тракта у времену, ризик се повећава. Такође препоручујемо да се материјал за паренхиму јетре сакупи за хистолошки преглед (поступак за узимање биопсије за хистолошко испитивање је направљен само мало компликованији од ситне биопсије јетре, али резултат је много пута информативнији).

Једна од савремених информативних метода је радионуклидно скенирање жучне кесе (сцинтиграфија), што вам омогућава да процените рад жучне кесе, како бисте одредили место опструкције канала. Нажалост, у нашој пракси, овај метод још није доступан.

Ако се сумња на билијарни перитонитис, указује се на дијагностичку лапароскопију или лапаротомију.

Третман

Избор између терапеутско и хируршко лечење ове болести врши се на основу сложеном процену стања животиња, присуство пратећих болести у историји, болести доступности изазвала развоја холециститис и, наравно, озбиљност и трајање болести, ефикасност претходног третмана ако је извршена, и појава рецидива.

Нема смисла да се спроведе конзервативни третман и чека побољшање слике болести код животиње у критичном стању, након што су његови власници настојали да сачувају орган. Без запаљеног жучног зглоба, животиња ће бити савршено способна да живи. Истовремено, ако околности дозвољавају, могуће је и потребно обављати интензивну терапију лековима, у многим ситуацијама - успјешно.

Дакле, ако примените нам власник мачке или пса који је приметио горе наведених симптома, док је стање животиње је задовољавајућа, нема грозница, кахексија и неконтролисано повраћање, тестови крви указују на запаљенски процес, и ултразвук открива опструктивног холециститис, можда са малим бројем жучи муљ у шупљини, онда извршавамо следеће акције:

  • прописивање дијете. Погодно је користити индустријске хранљиве материје за болести јетре, јер је прилично тешко кухати механички и хемијски не-надражујуће хране код куће.
  • вршимо адекватну антибиотску терапију (након узимања жукова за бакпосев). Ако је усев стерилан, то ће бити одлична превенција секундарне инфекције. Бактерија, укључујући емфизематски, холециститис захтева дуготрајну употребу антибиотика:
    амокициллин / ампицилин (10-22 мг / кг сваке 8-12 сати / м) или цефалоспорина препарати (цефтазидиме 50 мг / кг сваких 12 сати / или В / м; 4. генерације цефалоспорина - тсефкином ( Цобацтан, МСД АнималХеалтх) - 0.5 мл / 5 кг једном дневно в / м и / или метронидазол (15-25 мг / кг сваких 12 сати, м / м) за грам-позитивну флору и анаеробове (Ц.перфрингенс ) за 14-21 дана и флуорокинолоне за грам-негативне бактерије (Е.цоли, итд.). На пример, енрофлоксацин 5-20 мг / кг дневно, с / ц, током 10-14 дана.
    Према резултатима антибиограма након садње, третман треба прилагодити. За побољшање особина жучи и његовог најбољег испуштања, препоручујемо урсодеоксихолну киселину (4-15 мг / кг дневно, у уста, најбоље је подијелити дневну дозу у двије дозе, током неколико мјесеци) и Одестон (гимекромон).
  • ако је потребно, прописује се лијечење примарних или пратећих болести, инфузионе терапије, антиспазмодике.

У том случају, ако је животиња у критичном стању због акутног Цхолециститис-почетка, или се бавимо повратног холециститиса, или имамо разлога да верујемо опструктивног холециститис и / или руптуре жучне кесе и / или заједничког жучних путева, хируршког лечења. Избор методе хируршке корекције зависи од наводне патологије, способности клинике и искуства лекара који врши манипулацију. Недавно, холецистектомија у нашој клиници врши се искључиво лапароскопски, што омогућава смањење инвазивности операције, смањење компликација и убрзање периода опоравка. Истовремено, дефинитивно ћемо обављати жучни бал у контрасту да би били сигурни да је билијарни тракт пролазан и ми оперемо холедохус. Нажалост, због анатомских карактеристика мачака и паса, тренутно је немогуће користити ендоскопску ретроградну холангиопанкреатографију за исту сврху, те зато користимо више инвазивних метода. Наравно, у ситуацијама које укључују руптуру жучне кесе или опструкцију заједничког жучног канала, користимо класичну методу - лапаротомију. Постоји неколико опција за операције на жучној кеси, а избор хирурга одређује стање жучне кесе, развијена патологија итд. Али ова тема захтева посебан чланак, па ће овде бити изостављен.

Прије операције, неопходно је осигурати да не постоје повреде система коагулације крви. То може допринијети дугорочној стагнацији и кршењу одлива жучи (појављује се недостатак витамина К, ниво фактора коагулације ИИ, ВИИ, ИКС и Кс се смањује). Према томе, спроведите додатни тест крви - коагулограм. Да би се спречила могућа коагулопатија, цонацион (витамин К1) се додатно примењује у дози од 1-2 мг / кг субкутано, то је довољно за нормализацију коагулације у року од 3-12 сати након примене.

Уз истовремену жутицу код пацијената неопходно је памтити о њиховој предиспозицији на хипотензију у постоперативном периоду и могућем развоју бубрежне инсуфицијенције.

Ткива уклоњена жучна кеса неопходно је послата у лабораторију ради хистолошког прегледа.

Треба напоменути да још увијек постоји контроверза о понашању холедохотомије са опструктивним патологијама. Ово поново је повезан са карактеристикама наших пацијената анатомије, већ мала величина структуре жучних путева и велики број описаних компликација (цурење шавовима, постоперативни стенозе, висока смртност у току тих операција, и други.). Искуство наше клинике и извештаји С. Г. Бејкер, П. Д. Маихев, Ј. Ј. Мехлер (Јоурнал оф Смалл Анимал Працтице, том 52, иссуе 1, пагес 32-37, Јануари 2011) указују на низак ниво компликација током ових операција и захтевају даље развијање.

Прогноза болести је условно повољна, уз адекватан третман, функција жучне кесе ће у потпуности бити сачувана. Највећа опасност може бити компликације повезане са руптуре жучне кесе и појаве перитонитиса. Ако се развије, чак и уз адекватан третман, смрт је могућа. Такође је неопходно посветити велику пажњу посматрањима лијечника, јер клиничка динамика има своје карактеристике у сваком појединачном случају.

Шта је едем жучне кесе (мукоцеле) и како га третирати

У супротном, жучна капа се назива мукоцела. Иако ова патологија, за разлику од многих болести овог органа, није запаљива, она је такође прилично опасна и може довести до озбиљних последица, на пример, руптуре бешике.

О муцоцеле

Она се развија када је канал жучне кесе блокиран (дјелимично или потпуно). Жућа која је остала у бешику се апсорбује временом, али је запаљен процес, као и код већине других болести органа, одсутан. Због тога се ексудат и слуз полако акумулирају у мембрани жучне кесе. Процес је спор, тако да сви могу ићи без симптома, али акумулација слузи доводи до повећања жучне кесе (она набрекне), крварење, проређивање зидова органа, а понекад чак и руптура или перитонитис.

Према међународној класификацији болести, мукоцела жучне кесе има код К82.1.

Разлози

Одлив жучи може се узнемиравати због специфичности структуре цистичног канала: прилично је кратак и танак, уз то је опружно и са свих страна опружно везивно ткиво. Свака патологија доводи до његове блокаде. Али најчешћи узроци мукозела су следећи:

  1. болести жучног камења, у којима је цистични канал затворен једним, али великим каменом;
  2. више жучних кашика у бешику;
  3. упале, операције и трауме. После њих настају цицатрициалне стриктуре, које изазивају сузење канала;
  4. трудноће Растући фетус може стиснути канал цевовода и спријечити избјетје жучи;
  5. малигне неоплазме у бешику;
  6. трајне инфекције билијарног тракта. Изазвано омекшавање епителија.

Упркос чињеници да дропси није инфламаторна болест, често је холециститис заразног порекла који изазива његов развој.

Симптоми

Понекад се мукоцела развија без симптома, али много тога зависи од запремине акумулираног слузи. Понекад се дропси јавља у тешкој форми.

Хепатична колија може указивати на његов развој. Ако је орган озбиљно погођен, могу се појавити следећи симптоми:

  • болове на десној страни кавеза ребра испод ребара, који се протежу до лопатице, десног рамена или леђа. Може бити болан, благо или досадно;
  • хипертонске абдоминалне мишиће у јетри;
  • раст температуре;
  • повраћање жучи, мучнина;
  • интестинални колики различитог интензитета;

Ако је дропс знатне величине, приликом дубоке палпације ће се приметити, а ако се дно органа смањи, постаје мобилно. Веома често, симптоми се осећају током путовања у превоз, када се тресу, или после конзумирања масних намирница.

Мукотселе може изазвати следеће компликације:

  • микроскопи у шкољку мехурица. Преко њих, ексудат и слуз могу ући у абдоминалну шупљину и инфицирати суседне органе;
  • оток дуоденума. Може се завршити са његовим руптуре и перитонитисом;
  • руптуре жучне кесе, што доводи до крварења и перитонитиса.

Дијагностика

Дијагноза болести треба започети код гастроентеролога и са физичким прегледом пацијента и препорукама за тестирање.

Ако ток болести није ништа компликовано, општи биохемијски тест крви, као и анализа урина, може показати резултате који су близу нормалности. Због тога, најсформативније визуелне дијагностичке методе. Међу њима су:

  1. радиографија абдоминалне шупљине;
  2. холедохоскопија. То ће помоћи да се открију камење у самом мехурићу и његовом каналу, као и њихова блокада;
  3. ретроградна холангиопанкреатографија и холецистографија са контрастним агенсом. Они ће вам помоћи да разумете колико су пуни мехурићи и канали;
  4. Ултразвук;
  5. снимање магнетне резонанце абдоминалне шупљине и јетре;
  6. рачунарска томографија.

Третман

Златни стандард у лечењу је уклањање оболелог органа, али је прописано ако се дропси развија са компликацијама, а жучни кашаљ је прије тога изазвао много проблема. Али постоје и друге опције. Вриједно је о томе детаљније рећи:

  • Најчешћи третман је уклањање жучне кесе, односно холецистектомија. Може се извршити на два начина:
  1. Отвори Велики рез се прави за уклањање оболелог органа. Данас, скоро никада није држао;
  2. Лапароскопски. Честа, неинвазивна и брза метода, у којој опоравак након операције траје неколико дана. Четири пробе су једноставно направљене, а у њих се убацују цеви са вентилом (трокари). Уз помоћ једног од њих, орган се уклања.

Шта год да вам је операција прописана, рехабилитација код куће траје од месец дана до три и састоји се од исхране. Као и обично, не можете печити, дим и конзумирати, забрањену храну са конзервансима, сода, зачини, алкохол. Антибиотике и лекове против болова након операције прописује гастроентеролог. Такође је потребна физиотерапија и увођење интравенозних лекова.

  • Људи старији и са ослабљеним имунолошким системом, ова операција је контраиндикована. Може извршити пункцију или дренажу органа.
  • Ако је дропс није јако висок и не представља опасност по здравље, можете га добити уз конзервативни третман. Састоји се од узимања холеретских средстава и антибактеријских. Дротаверине, Атропин и јодид су популарни међу првом групом. Најчешћи антибактеријски агенси су Цефотакиме (цена до 139 рубаља) и Тиенам (цена од 250 рубаља).
  • Са малом количином капи, можете користити и фолне лекове, али они могу бити само додатак главном третману:
  1. 12 лука очистите, исеците, прелијте квас (300 г) и додајте пар кашичица соли и 4 тсп. душо Узмите 5 пута дневно за једну жлицу. Може се комбиновати са децокцијом брда;
  2. Смеша 200 г лимуновог сока и природног меда. На воденом купатилу топло око пола сата. Узимамо три пута дневно за 20 грама.

Главна опасност за мукоцелу је да се ова појава развија полако и да су симптоми мало приметни. То доводи до озбиљних компликација. Међутим, ако дијагнозирате капсуле благовремено, можете спасити здравље и чак без операције.

Лакше је спријечити болест него дуго и болно лијечити, можете сазнати која вјежба ће вам помоћи да повећате шансу избјегавања многих болести жучне кесе.

Шта је пада жучне кесе и какав је третман

Непријатна сензација на десној страни и испод рамена, мучнина након конзумирања масних или зачињених намирница, колика у хипохондрију - све ове сензације познате су пацијентима са проблемима билијарног тракта.

Али понекад, на основу уобичајене дијагнозе, пацијент одједном почиње да показује меки заптивач испод десне ивице, повраћање се често јавља са додатком жучи, а његово благостање је знатно лошије.

Ово може бити индикација да се на подручју цистичног канала развија едем жучне кесе или холецистиса (од грчке "ћелије" - жучи и "цисте" - мехура).

Дропси галлбладдер - шта је то

Дропси у конвенционалном лексикону се зове било која акумулација течности тамо где не би требало да буду. На који начин течност почиње да се акумулира у органу који је дубоко скривен од спољашњих утицаја као холецистис, зашто се облик едема жучног ткива формира, шта је то?

Као резултат, холецисти почиње да се протеже због акумулираног ексудата произведеног епителним ћелијама. Понекад је ова мукозна торбица отисна на палпацију и представља безболну, али обимну формацију, што доводи до избијања абдоминалног зида.

Узроци формирања мукоцела

Најчешће се обликује холецистична мукоцела из следећих разлога:

  • сужење цистичног канала ожиљним ткивом насталим као резултат честих инфламаторних процеса;
  • блокада канала са великим жилним камењем (камењем);
  • честе инфекције билијарног система, што доводи до отпуштања епителног ткива;
  • малигни тумори у жучној кеси;
  • конгениталне анатомске патологије (констрикције, тортуозитет);
  • изузетно ретко - због спољних повреда или компресије.

У зависности од величине и компликација процеса, мукоцела се може односити на благи или тешки облик болести, а фазе болести одређују симптоме мукозеле.

Симптоми

Која је манифестација холецистиса дропси и да ли је ова патологија опасна? Прве сигнале о појављивању мукоцеле најчешће узимају пацијенти код ћелија биља-хепатитиса, па их, по правилу, заустављају антиспазмодични лекови и не узрокују много аларма. Међутим, временом, симптоми могу озбиљно погоршати и постићи изразите знаке:

  • грозница;
  • тешки бол у десном хипохондријуму;
  • мишићна тензија у хипохондрију;
  • мучнина, повраћање помешано са жучи;
  • нелагодност и бол у десном раменском рамену и рамену.

Од опасне мукоцеле

Патологија муцокеле доводи до компликација које угрожавају живот, па је зато потребно благовремено откривање и лечење. Али шта се може десити због пада?

  1. Пре свега, претња је холециститис који расте до великих димензија, чији зидови као резултат истезања могу бити покривени микроскопима. Тада њен садржај почиње да цурења у абдоминалну шупљину, што узрокује перитонитис.
  2. Перфорација (руптура) холецистиса је још опаснија, јер доводи до крварења и перитонитиса са брзим током.

Третман

Како се третира жучна кеса? Лечење мукоцеле укључује 2 начина - конзервативна терапија или операција.

  1. Конзервативни третман се спроводи само са малим величинама едема и заснива се на уносу антибактеријских лекова широког спектра (на примјер, Тиенама или Цефатокиме). Лечење лековима врши се под надзором лекара и прилагођава се када се открију истовремене болести (најчешће хронични холециститис).
  2. У одсуству резултата и наставка раста капи, као и на почетку са великом величином, хируршка интервенција је неизбежна.
  3. Хируршко лечење може бити изведено са две врсте интервенције - отворена холецистектомија (уклањање холецистиса) или минимално инвазивна лапароскопска холецистектомија.
  4. Пожељно је лапароскопски метод уклањања холецистиса, јер лапароскоп оставља само 4 пунктуре на телу пацијента, преко којег се уклања бешик. Пропуштање лечи неупоредиво брже од отвореног хируршког реза, што скраћује постоперативни период и доприноси брзом опоравку пацијента.

У пост-оперативном периоду, пацијент треба такође под надзором лекара, бити тестиран, пратити дијету прописану од стране доктора и навикнути на здрав начин живота.

Превенција

Да ли је могуће избегавати мукочелу и како да се омогући да не знате шта жучна кишобранка избацује користећи свој сопствени пример? Спречавање мукоцеле укључује поштовање одређених стања које се могу приписати листи правила за здрав живот уопште:

  • искључити из исхране штетне и опасне производе за холецистис - масну, пржену, зачињену и сувише кису храну;
  • напустити зависност од лоших навика (злоупотреба алкохола);
  • Не одлажите посету лекару када се појаве симптоми;
  • правовремена дијагноза;
  • да се лечи на време - када се открије заразна или запаљенска болест, пратите сва упутства лекара који се присјећа и доведите лијечење да бисте завршили елиминацију болести.

Корисни видео

Следећи информативни видео о жучним каменама и најновијим технологијама за уклањање:

Дрога жучне кесе: знаци, дијагноза и методе лечења

Дропси (мукозела) жучне кесе је патологија која, иако није праћена упалним процесом (као и код већине болести овог органа), не штети ништа мање за здравље пацијента.

Индуцед опструкција (делимично или потпуно) на жучној кесици, доводи до акумулације течности и слузи у шупљину жучне кесе. С обзиром да је акумулација течности у холетсистисе (ово је синоним са именом жучне кесе) је прилично споро, клиничке манифестације болести могу бити потпуно одсутни дуже време.

Са акумулацијом значајне количине течности, жучна кеса значајно повећава величину. Овај процес је праћен наглашеним синдромом бола, као и озбиљним прождавањем и истезањем цистичних зидова.

Фактори ризика

Главни фактор који доприноси развоју капи жучне кесе је делимично ограничавање или прекидање пролаза (одлива) жучи од погођеног органа у лумен заједничког жучног канала.

Повреда пролаза жучи може се десити због:

  • болести жучног камења, изазивајући блокаду цистичног канала са једним великим рачуном;
  • урођене одлике анатомске структуре жучне кесе;
  • присуство жучних костију код холециститиса;
  • формирање циркуларних стриктура, сужавање жучног канала и настајање честим запаљенским процесима, као и након хируршких интервенција и повреда абдоминалне шупљине;
  • стискање жучне кесе код фетуса који расте у материци труднице;
  • присуство малигних неоплазми у жучној кеси;
  • честе заразне болести билијарног тракта, изазивајући отпуштање епителних структура.

Разлози

Главни узрок, изазивајући повреде проласка жучи од цистичну канала је његова анатомска структура: окружена са свих страна лабавог везивним ткивом, она је у себи дебља хепатодуоденал лигамент.

Имајући дужину која варира унутар 3-7 цм и пречника не прелази 3 мм, уобичајени жучни канал због своје структуре код било које патологије холецистиса подлеже прилично брзој блокади лумена.

Мишљење да је узрок мукоцеле жучне кесе је заразни процес и даље је контроверзан међу истраживачима. Противници ове тачке гледишта инсистирају на томе да током бројних студија патолошког садржаја холецистиса нису откривени ни најмањи знаци инфекције.

Њихови противници, заузврат, указују да је резултат низа експеримената, који се састоји у везивањем холедохуса, био је једини комплетан дисфункција жучне кесе, а појава дропси никада приметио.

Утврђено је да ако је формирање мукоцеле жучне кесе изазвано првим нападом билијарне колике, пацијент доживљава кршење не само процеса жучног тока у холецистис, него и њеног пражњења.

Жоља која се задржава у шупљини холецистиса после оклузије цистичног канала након неког времена се апсорбује, а структуре цистичног епитела почињу да активно производе ексудат и слуз, након чега се акумулација одвија на истезање удара.

Цистична валл док значајно тањи, што није сероса холетсистиса: остаје непромењен. Што више садржаја патолошки прво тело простире у дужини, постаје као краставац, након чега, протеже у доњој зони, има облик крушке.

Након бројних напада холециститиса, згушњавања цистичних зидова, појављују се задебљање зглобова слузнице и отпуштање епителних слојева.

Симптоми

У зависности од обима патолошког садржаја, жучна кап се може јавити и благим и тешким обликом. Његове клиничке манифестације зависе од фазе патолошког процеса.

Пошто мукоцела жучне кесе, по правилу, формира се на позадини хроничне инфекције жучних канала, њеном изгледу могу претходити напади хепатичне колике.

Дропси жучна кесица (нарочито није постигнута значајна величина) не може се потражити већ дуги низ година.

Патолошки симптоми који се јављају након значајног повећања захваћеног органа, манифестују се:

  • Бол (умерен, болан и досадан) у десном хипохондрију који зрачи десно раме, рамена или леђа.
  • Напетост мишића предњег абдоминалног зида у јетри.
  • Повећана телесна температура.
  • Појава мучнине и повраћања жучи.
  • Појава интестиналне колике, са различитим интензитетом и због грчева црева.

Клинички симптоми муцокеле жучне кесе се често јављају након конзумирања масних намирница или током путовања на било ком возилу (њихов изглед изазива тресење).

Водени жучни кашаљ, који је достигао велику величину, осећа се дубоким палпацијама као безболна, густо еластична, заобљена формација, смештена испод ивице јетре. Повећан холецист, који се налази дуж ивице јетре, је непокретан; мехурић, дно које се спуштало, може направити кретања попут клатна.

Касна дијагноза и потпуно одсуство терапије у случају холециститиса су претрпане опасним компликацијама:

  • Прекомерно истезање цистичних зидова може проузроковати настанак микрокаута у мембранама погођеног органа, кроз који његов патолошки садржај може ући у абдоминалну шупљину, дајући потицај инфекцији унутрашњих органа и почетку запаљеног процеса.
  • Постепена акумулација жучи може изазвати дуоденални едем. Ова компликација представља озбиљну претњу не само за здравље, већ и за живот пацијента, јер едем који омета нормално функционисање црева може изазвати његову блокаду, што може довести до руптуре црева и појаве перитонитиса.
  • Најопаснија компликација едема жучне бешике је руптура прекомерно истегнутог органа, преплављеног појавом тешког крварења уз накнадни развој перитонитиса.

Дијагностика

Дијагноза болести започиње консултацијом гастроентеролога, током које ће сакупити историју болести, извршити физички преглед пацијента и дати правац тесту крви и урина.

  • Поступак истраживачке радиографије абдоминалних органа помаже у откривању сенке патолошки увећане жучне кесе, иако појединачна радиографија није довољна да диференцира мукоцелу холецистиса из жучних каменца или туморских неоплазми. Поуздани знак дропси је присуство депресија на површини дуоденала и црева црева формираних као резултат притиска који постиже постепено повећање жучне кесе. Зато због диференцијације мукоцеле из друге патологије неопходно је испитати интестин пацијента.
  • Помоћу технике холедохоскопије могуће је открити камење у ћелијским каналима, као и да се идентификује повреда проласка жучи због блокаде жучних канала великим рачунаром или слузи.
  • Поступци ретроградне холангиопанкреатографије и холецистографије, изведени коришћењем контрастних средстава указују на пуњење хепатичног канала и билијарног тракта и одсуство контраста у самој жучној кеси.

Високо информативан, омогућавајући идентификацију дропси жучне кесе, различите дијагностичке процедуре:

  • магнетна резонанца холангиографија;
  • ултразвучни преглед жучне кесе;
  • компјутерска томографија билијарног тракта;
  • снимање магнетне резонанце јетре и билијарног тракта;
  • вишеслојна компјутерска томографија абдоминалних органа.

Свака од горе наведених дијагностичких метода дозвољава вам да идентификујете значајно повећање величине жучне кесе и прочишћавање његових зидова, присуство хетерогених патолошких садржаја у шупљини овог органа, као и присуство камена у холецистизи и билијарном тракту.

Уз помоћ ових студија, искусан функционални дијагностички љекар може одредити друге факторе који ометају проток жучи од погођеног органа. Дропси жучне кесе се може јавити због присуства цицатрициалних стриктура, адхезија или тумора.

Током извођења дијагностичке лапароскопије са дропси холецистисом, искусни стручњак ће видјети жучну кашу са разређеним, али не упаљеним зидовима, кроз које су јасно видљиви садржаји који имају беличасту боју.

Откривање капи, које је достигло значајну величину, показује да је уклоњен жучни кут задављен непосредно у току дијагностичке студије.

Лечење капљице жучне кесе

Лечење мукоцеле жучне кесе се врши на један од два начина: било помоћу терапије лековима или помоћу операције.

  1. Терапија лековима. Пружање употребе холеретских и антибактеријских средстава (на примјер, у комбинацији са лековима "Цефотакиме" или "Тиенам"), поставља се само уз благо повећање захваћеног органа. Током конзервативног третмана, лекар редовно прати величину и стање холецистиса. Ако је кривац у блокади жучних канала постао рачун, третман се састоји у томе да га уклања механички.
  2. Индикација за холецистектомију (операција за уклањање жучне кесе) је значајно повећање овог органа и потпуно одсуство резултата конзервативне терапије. Прије обављања операције развијена је тактика хируршког третмана холоцисте муцокеле.

Постоје два типа холецистектомије:

  1. Отвори, захтевајући широк рез на телу пацијента. Данас се ова врста абдоминалне операције ријетко користи.
  2. Лапароскопски. Ова опција холецистектомије је минимално инвазивна, с обзиром да се угрожени жучни кут се уклања преко једне од четири пунктуре направљене на телу пацијента користећи трокве убачене у њих (специјалне цеви опремљене вентиломима). Предност лапароскопске хирургије је бржа (у поређењу са отвореним хируршким инцизијом) лечење пунктура, значајно смањујући трајање постоперативног периода и доприносећи бржем опоравку пацијента. Његови болови нестају до краја првог дана након операције. У року од неколико сати, оперисани пацијент може изаћи из кревета, кренути самостално и комуницирати са посјетитељима. Трајање боравка у болници не прелази четири дана. Ожиљци који су остали након зарастања пунктура, скоро су невидљиви.

Терапија одржавања која је прописана пацијентима у току постоперативног периода обухвата:

  • антибиотици и лекови за болове;
  • парентерално (интрамускуларно или интравенозно) давање лијекова;
  • редовне вјежбе физичке терапије.

Прогноза и превенција

Уз благовремену детекцију и хируршки третман патологије, прогноза едема жучне кесе је повољна.

Мере специфичне превенције ове болести су одсутне. Препоруке лекара у овом случају поклапају се са принципима здравог начина живота. Да би се спречило појављивање ове опасне патологије, неопходно је:

  • Редовно пролазе свеобухватни прегледи.
  • Тражите лекарску помоћ одмах након почетка алармантних симптома.
  • Временом за лечење откривених болести холецистиса и бубрежног тракта инфламаторне или инфективне етиологије. Стручно испуњавање свих прописа специјалисте који је присуствовао и доводећи терапију на потпуно нестанак патологије.
  • Потпуно напустите лоше навике повезане са пушењем и злоупотребом алкохола.
  • Да бисте елиминисали зачињене, масне и превише киселе посуде из дневне исхране која могу штетити жучној бешици.

Хронични холециститис

Хронични холециститис може бити калкулозан (из латинске ријечи "цалцулус" - камен) и без кости. Калцулозни холециститис је једна од компликација болести жучног камења.

Етиологија, патогенеза, симптоми

Хронично запаљење жучне кесе код већине пацијената узроковано је жучним камењем, које узрокују стално иритацију зида жучне кесе и поновљене нападе акутног холециститиса. Бактериолошки преглед жучи и грама показује 35-40% пацијената са Цлостридиа, Е. цоли, Стрептоцоццус, Клебсиелла и др.

Хронични холециститис се карактерише тупим болом у десном хипохондрију, зрачењу десног раменског зглоба, десној половини врата и доњем углу десне шпапуле. Бол се погоршава након масне и обилне хране, хладних газираних пића и после несигурне вожње, када носи тешка оптерећења. Бол се може комбиновати са згужњом, мучнином, жвакањем с ваздухом и храном. Код неких пацијената развијају тупе бол у срчаној зони, могуће је појаве удараца. Често се развијају и болови са ниским интензитетом кроз абдомен, надимање и запртје.

Стање пацијената је задовољавајуће. Палпација стомака открила је болест у тачки жучне кесе и зони холдехитис-панкреаса, Ортнеровог слабост позитивног симптома. Може бити позитиван симптом френикуса. Јетра се обично не увећава.

У периоду погоршања клиничка слика болести је слична оној акутног холециститиса. Стање пацијента погоршава, повећава се бол у десном хипохондрију, појаве симптоми интоксикације, мучнина и повраћање.

Компликације

Ток хроничног холециститиса може бити компликовано едемом или мукоцелом жучне кесе, која се обично јавља током продужене опструкције цистичног канала великим каменом. Жучна кеса се постепено проширује чиста едематозна течност (дропси) или слуз (мукозела) произведена од мукозних епителних ћелија.

Дрога жучне кесе често нема клиничких манифестација. Неки пацијенти се жале на стални тупи бол у десном хипохондријуму. На палпацији, безболна маса се протеже од десног горњег квадранта до десне илиак региона. Када се показује дропси холецистектомија.

Компликације хроничног холециститиса могу бити емпиема, гангрена и перфорација жучне кесе, формирање фистуле и опструкција жучног ткива црева.

Калоријски жучни и порцулански жучни кут

Цалцареоус (калцијум-млеко) жуч се појављује обично у едематозној жучној кеси. Калцијумове соли у високим концентрацијама се излучују у лумен бешике, а калцијум преципитира. Развија се ефекат дифузне опасности жучи или ефекта слојева на уобичајену радиографију абдоминалних органа. Калцијум-млечно жуто је безопасно, али едематозни жучни кут је индикација за холецистектомију.

"Порцулански жучни кост" развија се као последица депозиције калцијумових соли у зидовима хронично запаљеног бештера и откривена је конвенционалном радиографијом абдоминалне шупљине. Постоји мишљење о изводљивости холецистектомије у вези са могућношћу развоја карцинома жучне кесе.

Дијагностика

Тестови периферне крви и урина су нормални. Користећи оралну холецистографију и интравенозну холеграфију откривају деформацију зида бешике и цистични канал, мијењајући конфигурацију бешике и каменца у њима. Жучна кеса се повећава у величини, постаје сферична, понекад подсећа на "велико воће на танком стеблу". Ултразвук може одредити згушњавање и деформацију зидова жучне кесе, посебно током погоршања и присуства камена.

У присуству каменца жучне кесе одређује се стање честог жучног канала и њеног пречника, који је нормално једнак 8 мм или мање. Ако је немогуће извести ултразвук, користите холецистохолангиографију и ендоскопску ретроградну холангиографију.

Диференцијална дијагноза се врши са чир на желуцу и дуоденални чир. Стога, свим пацијентима је потребно ендоскопско испитивање стомака и дуоденума. Понекад проводе диференцијалну дијагностику са перихепатитисом, у коме, за разлику од хроничног холециститиса, показују повећање и осетљивост дуж читаве доње маргине. Ултразвук открива карактеристичну слику перихепатитиса.

Третман

Током погоршања хроничног холециститиса, режим полу-постељице се прописује све док интензивни бол не успије, а затим опћенито. Препоручује се прехрана број 5 са ​​нормалним односом протеина и угљених хидрата. Количина масти се смањује на 70 г, од којих 30 г биљног поријекла. Када се процес опадне, повећавају број обичних посуђа (нарибано сирово шаргарепа, репа, винаигрети итд.).

Антибактеријска терапија је иста као код акутног холециститиса. Симптоматски лечење лијекова се врши према индикацијама.

  1. Цисаприд (координакс) или домперидон (Мотилиум) до 10 мг 3-4 пута дневно или дебридат (тримебутин) 100-200 мг 3-4 пута дневно, или метеоспазмол 1 капсуле три пута дневно. Трајање курса не мање од 2 недеље.
  2. Хоритол 2-3 таблете. 3 пута дневно или алохол 2 таб. 3-4 пута дневно или другим лековима који повећавају холерезу. Трајање терапије је 3-4 недеље.
  3. Дојствени или фестални, или цреон или панзинорм или други препарати мултиензиме, који се примењују у 1 дози 1,5-2 сата након оброка.
  4. Маалок или фосфалугел, или ремагел или протаб или други антацидни лекови се користе у једној дози 1,5-2 сата након оброка.

Супортивна терапија укључује ходање до 5 километара дневно исхране, именовања цхолеретиц дроге и минералне воде (Ессентуки № 4 и № 14 Смирновскаиа Славианскаиа Изхевскаиа ет ал.). Лечење у одмаралиштима за пацијенте са хроничним холециститисом је индиковано без погоршања.

Слање пацијената са акутним холециститисом, хроничним холециститисом са тешким погоршањем, едемом жучне кесе, тешким холангитисом, старијим пацијентима је контраиндикована; пацијенти који имају сумњу на рак жучне кесе. Релативне контраиндикације за спа третман су честе погоршања холециститиса, исцрпљености пацијената. Упућивање пацијената пре истека 1 месеца након акутног напада холециститиса није препоручљиво.

Присуство камена у жучној кеси значајно компликује задатак лечења и погоршава прогнозу болести. Конзервативни третман хроничног холециститиса не спречава увек компликације ове болести. Стога, велики број пацијената има индикације за хируршки третман, што се сматра једним од елемената комплексног третмана холециститиса.

Дијагноза болести жучног тракта код паса и мачака (клиничке, лабораторијске и инструменталне методе истраживања)

Клинички знаци болести билијарног тракта код мачака и паса

Јетва, повраћање, дијареја, нелагодност у абдомену, летаргија, грозница и асцити су чести налази код животиња са болестима билијарног тракта.

Клинички знаци болести билијарног тракта код мачака и паса могу бити лагано прогресивни (хронични панкреатитис, холангитис Стање акутног абдомена (види акутни бол у стомаку) може бити због цурења жуче у абдоминалну шупљину, нарочито ако се течност наноси.

Резултати анамнезе и физичког прегледа су обично нејасни и ријетко специфични за ћелијски билијар. Код иктеричне животиње треба препоручити супрахепатичну, хепатичну и постхепатичну патологију, иако нису све животиње са болестима жучних канала залеђене. Даљи дијагностички тестови омогућавају разлику узрока жутице. Комплетна крвна слика, биохемијски профил и уринализа су део минималне студије код паса са таквим клиничким знацима. Жетавост у нормалном или на граници нормалног хематокрита (његов пад услед споријег регенеративног процеса) обично подразумева хепатичну и постхепатичну жутицу.

Лабораторијска дијагноза

Повећана леукоцита може доћи током инфламације (хепатитис, цхолангиохепатитис, холециститиса, жучних перитонитиса), или инфективни, неопластична или имуно-посредована етиологије (види. Болест жучног тракта, хепатитис, односно цхолангиохепатитис). Биокемијска анализа серума је више индикативна. Повећана АЛТ често се јавља ако је запаљење прошло из билијарног тракта до јетре, што је довело до холангиохепатитиса (види Хепатитис и цхолангиохепатитис). Повећање алкалне фосфатазе у серуму са или без хипербилирубинемије може се јавити иу опструктивним и необструктивним болестима билијарног тракта. Мачке углавном имају тенденцију да имају ниже алкалне фосфатне елевације од паса. ГГТ се обично повећава са холестатичном болешћу јетре, иако постоје изузеци (липидоза код мачака, билијарна мукоцела). Хипербилирубинемија је уобичајена, иако се билирубинурија јавља раније и треба извршити рутински тест у урину. Хиперхолестеролемија може бити секундарна опструкцији, панкреатитису или перфорацији. Ако се сумња на билијарни перитонитис, ниво билирубина у перитонеалној течности ће бити већи него у серуму.

Визуелна дијагноза

Визуелна дијагноза болести билијарног тракта код паса и мачака је неопходна за диференцијацију хепатицне и постхепатичне жутице. Абдоминална радиографија може показати холелите или ваздух у жучној кеси (емфизематски холециститис). Код животиња са панкреатитисом, јасноћа се може изгубити у десном кранијалном дијелу абдомена (види Акутни панкреатитис). Описано контраст радиографију билијарног система (перкутана цхолецистограпхи), али сигурна алтернатива визуелни методе често дају довољно информација (у стомаку ултразвук, ЦТ и ендоскопске ретроградне холангиопанкреатографије (ЕРЦП)).

Ултрасонографија је најкориснији и приступачнији неинвазивни начин за диференцирање интрахепатичног проблема од екстрахепатичног. Ултразвук може идентификовати лезије жучна кеса и билирного тракт (жучних мукокела, холелити, билијарног пелета или "задебљања" гас повезивање са емфизематозна холециститиса, тумори), већина опструкције жучних путева (метастатски тумори холелити, панкреатитис, дебрис) и перитонеумске излива због перфорације жучног тракта (билијарне мукоцеле, трауме, холецистоцентезе, опструкције).

Хиперехогеним садржај жучне кесе, жучних дебљине, чест налаз у већини радиолога, иако могу бити секундарна за задебљање протока жучи и може предложити билијарни или небилиарное болести. Током холестазе, вода се апсорбује из жучи и постаје густа, што доводи до стагнације, што може довести до опструкције. Ублажавање гола треба диференцирати од мукокаре, што може бити опасно по живот, и треба га сматрати значајним налазом и пажљиво пратити. Муцокела доводи до експанзије жучне кесе због неадекватне акумулације слузи и дебелог жучи. Ултразвучна процена показује слику фиксне жучи са пругама које се од средишта разликују у облику звијезда, често називају жучне кичме-киви.

У значајном броју случајева (15%) жучних мукокела нашло пукотину у току операције када ултразвук било доказа о прелома жучних путева, што да разумеју напредак најважнији параметар за терапеутске решења. Животиње које одбијају једу или анорексија може да има додатак на жучне кесе, који може бити погрешно дијагностикован као опструкције жучних путева. Ултразвучна знаци напредовања опструкције жучних путева треба да буду документовани. Дилатација биле бешика и губитак њених сужења схеикообразного обично се јавља у року од 24 сата након везивања канала; након дилатације за 48 сати видљиви холедохуса; 72 сати након дилатације појавити екстрахепатичном жучних путева; и након 7 дана се посматра дифузно дилатација на Интрахепатиц билијарног стабла. Камена у жучи даје често хиперецхоиц фокуси и акустички сенку у жучне кесе или жучних дрвета. Холециститис може довести до задебљања или бубрење зид жучне кесе, и описан је као пружање двоструки зид.

Холетсистотсентез може применити оба дијагностичке обољења билијарног тракта код паса и мачака, односно узимајући жуч за цитологију и усеве за аеробе и анаероба и терапеутски за декомпресија у случају опструктивних заболевнаииа Иако терапеутску интервенцију захтева даље проучавање раније је preporučuje у клиничким случајевима. У циљу избегавања цурења жучи у у абдоминалну дупљу у извештајима овог поступка препоручује од паренхима јетре.

(. Види Диагностиц Перитонеално испирање) Дијагностички Перитонеално испирање, лапароскопија, и / или операције треба обавити у сумња руптуре жучних путева, или симптоми ЕХБДО - неоплазије, холелитијазе, жучни мукокела, трауме, некротизирајући цхолециститис емфизматозна или холециститис. Положај жучних путева може да се пажљиво проценити током операције. Нуклеарна стсинтиографииа ретко користе за одређивање болести жучних путева код паса и мачака, иако ова техника се користи код људи.

Чланак је посвећен аспектима препознавања, дијагнозе и верификације дијагнозе код болести жучног тракта код паса и мачака.

Добро је знати

© ВетЦонсулт +, 2016. Сва права задржана. Дозвољена је употреба било којег материјала објављеног на сајту, уз везу са ресурсом. Приликом копирања или делимичног коришћења материјала са страница сајта, потребно је поставити директну хипервезу на претраживаче лоциране у поднаслову или у првом ставу чланка.